肠造口临床实践指南肠造口篇

美国结直肠外科医师协会致力于通过推进结肠、直肠和肛门疾病的科学、预防和管理来确保患者得到高质量的治疗和护理。临床实践指南委员会负责组织全球资源、根据现有的最佳证据来制定结直肠肛门疾病相关的临床实践指南，定义结直肠肛门疾病的最佳治疗方案。这些指南适用于临床医生、护理工作者和渴求相关疾病治疗信息的患者。它们的目的是提供信息，根据这些信息作临床决策，而不是规定一种特定的治疗方式。

我们应该认识到，这些准则并没有包含全部合适的治疗方法，也不排除其他能达到同样效果的合理治疗方法。医生必须根据患者的具体情况对所有特定治疗的恰当性作出最终判断。

问题陈述

美国每年大约有10万人接受结肠造口或回肠造口手术。肠造口用于治疗多种疾病，包括肿瘤、憩室炎和炎性肠病。不幸的是，与其他常见的外科手术相比，肠造口手术并发症的发生率较高。最近一项基于全国外科手术质量改善计划数据库的人群研究显示，择期肠造口术未调整的并发症率为37%，而急诊肠造口的并发症率达55%。而且，医院风险调整后的发病率差异显著，提示有必要进一步改善临床结果。

然而，造口术后真正的病理状态包括对生活质量的负面影响，以及与造口护理相关的远期并发症。将近一半的肠造口是“有问题的”，包括：皮肤的刺激反应、造口器具安装困难，需要延长医疗护理，并增加了医疗费用（延长住院时间并增加了门诊需求）。与传统并发症发生率一样，肠造医院之间仍有较大差别,说明质量管理方面亟待提高。不恰当的定位、不良的造口、术后并发症以及围手术期护理的不足均加剧了术后管理问题。本临床实践指南的目的是给外科医生和其他卫生保健者提供指导，以达到提高肠造口的治疗效果和临床结果。指南从肠造口、肠造口回纳、肠造口并发症和肠造口护理等四个方面阐述，本文为肠造口篇。

肠造口

肠造口手术既可用于治疗良性疾病，也可用于恶性疾病；这些疾病有的可行择期肠造口，有的需行急诊肠造口，又分为小肠造口和结肠造口，临时性造口和永久性造口，治疗性造口和姑息性造口。尽管存在着这些不同，但肠造口的基本原则是一致的：用于造口的肠管应有良好的血供、充分的活动度并且无张力。

1、如果条件允许，腹腔镜肠造口术优于开腹肠造口术。推荐级别：基于低质量证据的强烈推荐，1C。

目前还没有随机对照试验来比较传统开腹肠造口和微创肠造口术是否存在差异，然而多个观察性研究已经证实：与传统开腹手术比较，腹腔镜肠造口术不仅安全可行，而且短期优势明显。文献报告的腹腔镜肠造口术的优点包括：疼痛轻，镇痛药用量少，住院时间短，肠功能恢复快，总体并发症少。腹腔镜肠造口术后更容易行后期的肠造口回纳术。大多数腹腔镜手术应用2-3个戳卡，其中1个戳卡通过预定的肠造口位置。腹腔镜中转开腹的情况并不常见，从0%-16%不等。腹腔镜下肠造口时，袢式肠造口术中应注意避免肠袢扭转，单腔造口时则应避免肠系膜扭转。术中标记肠袢的近端和远端，肠袢穿过腹膜后腹腔再次充气检查以确认肠袢的正确走向。

在合适的病例，还有一种可以代替腹腔镜肠造口手术的微创方法：小切口肠造口术。在预定造口的位置作一小切口，将造口肠袢从小切口内提出完成造口。大多数情况下，小切口肠造口可以在局麻下完成，文献报告此方法的成功率高达89%-94%。一项前瞻性研究评估了腹腔镜肠造口和小切口肠造口术，发现两者均可获得良好的近期结果。

2.大多数情况下，对于暂时性的粪便转流，回肠袢式造口优于横结肠袢式造口。推荐级别：基于中等质量证据的弱推荐,2B。

目前的证据表明，袢式回肠造口和横结肠造口均能有效地转流粪便，将吻合口瘘的发生率降到最低。而且，转流性回肠造口和横结肠造口总并发症率相当，但并发症分布不同。以下是这些不同并发症的概要。

从感染性并发症方面考虑，倾向于选用回肠造瘘转流。横结肠造口回纳术后切口感染率为5%-20%，显著高于回肠造口回纳(3%)。横结肠造口术后的败血症发生率高于回肠造口（OR,0.54；95%CI,0.30–0.99），而且横结肠造口后期造口脱垂的发生率达42%。此外，回肠袢式造口气味小、不会因为造口脱垂而调整衣物、造口护理便利，因而享有更好的生活质量。但一项小样本的随机对照研究并未显示出回肠造口和横结肠造口在社会活动受限中的差别。

相反，在造口回纳后肠梗阻的并发症方面，倾向于选择横结肠造口。回肠造口回纳术后更容易发生肠梗阻（OR=2.13），但未得到一致的认可。回肠造口术后的造口排出量多，容易发生脱水，常需要调理饮食，有的甚至需要入院治疗。

总之，目前的证据表明回肠袢式造口和横结肠袢式造口均能有效地转流粪便，减少吻合口瘘的风险。然而，回肠袢式造口可以减少造口脱垂风险，减少感染性并发症，患者体验好。因此，当代结直肠外科实践通常倾向于回肠袢式造口。然而，所有的转流性造口均有一定的并发症率，在特殊的临床情况下，也需要选择特定的转流方式。比如一些学者建议对肥胖的患者选择横结肠造口更便利。另外，对于结肠恶性肿瘤并梗阻的患者，一些外科医生支持在回盲瓣的远侧行转流性造口，以避免发生盲肠穿孔。

3.任何可能的情况下，不论是回肠造口，还是结肠造口，均应高于皮肤表面。推荐级别：基于低质量证据的强烈推荐，1C。

几项前瞻性的观察研究报道，在不同的医疗中心，“有问题的”肠造口发生率存在着很大的差异，表明外科技术对造口并发症有很大的影响。虽然很多因素导致了造口功能不佳或器具安装不良，但其中外科医生能够掌控的是：造口突出于皮肤表面的高度。一项高质量、多中心的造口功能的观察性研究仔细测量了造口突出于皮肤表面的高度，发现造口高度和患者的自我护理能力之间有很强的关联性，在一定的范围内，造口的高度与“有问题的”造口发生率呈负相关。其他的观察性研究和外科专家的意见也证实了这些发现。一般来说，回肠造口至少应突出皮肤表面2cm，而结肠造口至少应突出皮肤表面1cm。然而，我们承认，此标准在很多临床情况下是难以实现的，比如腹壁肥厚的患者，因肥胖、克隆恩病、类癌和硬纤维瘤等原因导致肠系膜短缩的患者。尽管如此，外科医生在任何技术可能的条件下，均应避免与皮肤平齐的肠造口。可以用来增加造口高度的技术包括：选择性的系膜血管结扎、盲端造口、肥胖患者选择在上腹部造口等。

4.当给袢式造口应用支撑棒时，既可以选择柔性的支撑棒，也可以选择硬性的支撑棒。推荐级别：基于低质量证据的弱推荐，2C。

目前尚无证据来支持或反对在袢式肠造口中应用支撑棒。有些外科医生在所有的袢式造口中均应用支撑棒，而有些医生选择性地应用支撑棒，还有的医生很少应用支撑棒。一项单中心、小样本的随机对照试验比较了回肠袢式造口术中应用硬支撑棒和不用支撑棒的差别，发现两者在早期肠造口回缩率并无显著性差异。目前已有关于支撑棒类型的研究，虽然没有比较硬支撑棒和软支撑棒的随机对照实验，但有一些小样本的观察性研究已表明了各种软支撑棒的优点，如红色的橡胶导管。相对于硬支撑棒，软支撑棒可能更容易安装，更换造口器具也更方便。但当袢式造口有明显张力例，则硬支撑棒可能更合适，但此观点尚有争议。

5.应用防粘连材料可能降低暂时性造口部位的粘连。推荐级别：中等质量证据的弱推荐，2B。

虽然只有4%的转流性回肠袢式造口的患者需要开腹行造口回纳术，但腹腔内粘连经常使手术复杂化，延长了手术时间。三项随机对照试验检查了在暂时性造口术中应用防粘连材料对后续造口回纳的影响。二项实验研究表明应用含透明质酸盐的羧甲纤维素能显著降低造口肠袢周围的粘连，但组间造口回纳手术时间并无差别。与此相反，一项使用可喷雾水凝胶屏障的研究表明能减少粘连，并可缩小造口回纳手术的时间约6分钟，这是否具有意义值得商榷，而没且有成本-效益研究支持（或反驳）常规应用防粘连材料。

6.可在永久性肠造口时放置轻量型聚丙烯补片以降低造口旁疝的发生率。推荐级别：基于中等质量研究证据的强推荐，1B。

四项随机对照试验表明，在肠造口时放置合成补片能够显著降低造口旁疝的发生率。这些研究中应用的补片是部分可吸收的大网孔轻量型聚丙烯补片，但绝大部分病例的随访时间较短（4项研究中有3项随访时间少于12个月），然而有1项研究报告了造口术后5年的随访结果。在这项研究中，21例传统肠造口术病例，其中17例发生了造口旁疝（17/21,81%），而在15例放置补片的肠造口病例中，只有2例发生了造口旁疝（2/15,13%）。同样的结果也见于其他少样本的预防性放置补片的非随机对照研究。

关于使用生物合成材料进行预防性造口加固的数据有限。一项小样本的随机对照试验报告，10例患者在行肠造口时放置猪源性脱细胞真皮补片，无造口旁疝发生，而在另外10例未放置补片的肠造口患者中，3例发生了造口旁疝。但因为此项研究中位随访时间只有6.5个月，所以难有说服力。另外一项回顾性研究，报告了16例患者在肠造口时放置了生物补片，中位随访时间38个月，未发生造口旁疝，也未发生补片腐蚀。最近发表的一篇多中心随机对照研究，随机选择例患者，采用非桥接猪源性脱细胞真皮补片加固，在24个月的随访中发现实验组和对照组间造口旁疝发生率（6/58和7/55）没有显著差异。

7.经腹膜外隧道结肠单腔造口可能降低造口旁疝的发生率。推荐级别：基于低质量证据的弱推荐，2C。

经腹膜外隧道结肠单腔造口被认为是降低造口旁疝发生率的一项技术。多项研究比较了经腹膜外隧道行结肠单腔造口和经腹腔结肠单腔造口。一项研究显示经腹腔结肠造口术后造口旁疝的发生率为（5/62），而经腹膜外隧道法结肠造口术后造口旁疝的发生率为（0/66），此项研究的随访时间至少6个月（最长5年）。一项对7个观察性研究的Meta分析显示，腹膜外隧道肠造口术明显降低了造口旁疝发生率（6.4%Vs13.3%），不幸的是，所有纳入的研究没有报道随访时间。最近有二项小样本的观察性研究比较了经腹膜外隧道结肠造口和腹腔镜下传统的结肠造口，一项随访了2年的研究中，22例经腹膜外隧道结肠造口患者中只有1例患者发生了造口旁疝，而在另外1项随访了22个月的研究中，12例经腹膜外隧道结肠造口患者中0例发生造口旁疝。这些结果需要从长期随访的随机对照试验中获得证据。

8.对于做完回肠造口后不久的患者，实施术后护理路径可以防止因脱水而再次入院。推荐级别：基于低质量证据的强烈推荐，1C。

脱水是回肠袢式造口患者术后发生并发症的主要原因，影响了30%的患者，因此成为回肠造口术后再入院的最常见的指证。为解决这个问题，多个医学中心实施了术后护理路径，包括患者教育、患者自我护理能力的提高、严格出院标准、出院后追踪患者出入量、访问护理人员的教育以及早期随访。在已发表的文献中，这些项目降低了因脱水而导致的再入院率，表明了此类项目良好的应用前景。

参考文献：

1.HendrenS,HammondK,GlasgowSC,PerryWB,BuieWD,SteeleSR,RaffertyJ.Clinicalpracticeguidelinesforostomysurgery.DisColonRectum.Apr;58(4):-.doi:10./DCR..

2.文中图片来自互联网。

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