关于医护执业行为范畴划定的法律思考樊荣
关于医护执业行为范畴划定的法律思考
医院樊荣匡莉萍
医院郑秋实
一、案例回顾
案例一：患者于某，因“确诊直肠恶性黑色素瘤10余天”入医院行“腹腔镜探查、腹会阴联合直肠切除术、黏连松解、血管探查术”，术后第三日出现间断腹胀，当时科室让护士在医生指导下给予手指扩肛，甘油灌肠注入。次日凌晨因患者突发寒战伴腹痛急性手术探查，见腹腔造口下px处结肠侧壁破损，由此引发医疗争议。
案例二：患者刘某，因“右网球肘”医院外科门诊行局部封闭治疗。操作者为外科门诊护士。注射当日夜间出现右臂注射点剧烈疼痛，自医院就诊。该院未予处理，医院就诊。患医院就诊，经门诊检查，患者右臂自注射点向远端出现肌肉强直，右前臂、右手活动受限。医院组织专家诊察后考虑“周围神经损伤可能”。患者及家医院也曾打过封闭针，都是医生操作，从未出现过类似情况，这次是护士操作不当导致。因此引发医疗争议。
我们姑且不论行为与结果的因果关系如何。两个案例均是由护士操作所引发的医疗争议，有相似之处，也有不同之处。相似之处在于，专家均认为两个案例中的护士属于超范围执业。
不同之处在于：（一）依据《临床技术操作规范——护理分册》（中华医学会编著，年人民军医出版社出版发行）和《临床护理实践指南（年版）》（卫生部、解放军总后卫生部主编），案例一中的“灌肠”均属于护理操作或护理实践，即属于护士执业行为。案例二中的“封闭治疗”则不在护理操作或护理实践目录内。（二）案例一中，虽“灌肠”本为护士执业行为，但患者是直肠切除、结肠造瘘术后，非常规护理操作。护士实践经验少，操作难度相对较高。而案例二中，患者为常规门诊患者，“封闭治疗”虽不属于护士执业行为，但护士在此之前已独自操作多次，均顺利完成且效果良好。（三）案例一中，护士是在医生指导下进行操作的。而案例二中，护士是独立操作的。
那么，既然认为护士的行为是超范围执业，那护士的执业范围又是什么？在《医师执业证书》中，执业地点、执业类别和执业范围都是明确的。但在《护士执业证书》中，仅有执业地点一项。那么在实际工作中，我们依据什么来判定护士的执业范围？如果具有高危因素的非常规护理操作被定义为护士超范围执业，那么医生指导下的护士执业是否可被认可？若具有高危因素的非常规护理操作被定义为医师执业行为，而医生对于常规护理操作都未经历过系统培训，又如何能胜任具有高危因素的非常规护理操作呢？医生若从事护士执业行为，是否也应被认定为超范围执业？这项操作到底应由谁去执行更合适？这不仅仅是现实的实践问题，也因超范围执业在很大程度上影响着医疗损害责任的认定，因此也同样具有谁去执行更合法的现实法律意义。
二、我国医护执业行为的历史沿革与关系
我国医学始于远古传说中的“神农氏尝百草”，是一种来源于实践的经验医学。真正汇编成书普遍认为始于战国时期的《黄帝内经》。中医所一贯倡导的整体观，提出“不治已病治未病”，将疾病预防、整体治疗与护理、康复、心理护理所紧密结合，综合作用于患者。古代的医学仅有医生，而没有专门的护理人员。现在护士所日常从事的治疗给药、消毒隔离等操作均由医生进行。医疗行为与护理行为是一个有机的整体。
近代护理学始于19世纪南丁格尔在克里米亚战争中对于伤员开展护理工作所取得的巨大成就。她使护理学首次成为了一门科学、一种专业，并开办了世界上第一所护士学校，为护理学的发展奠定了理论与实践基础。随着西医传入我国，年，美医院开办护士训练班。年，在福州开办我国第一所护士学校。自此伊始，护理行为走上专业化道路。
由于采取了专业化的教育模式和实践训练，护理学逐步在从传统医疗中脱离开来成为一门独立的科学，并且医学生的教育也逐步取消护理相关内容。两个相对独立的专业在从一个整体中逐步分离。说他们是相对独立，是因为至今仍有部分内容并未完全分明，医护人员均在操作。
医疗行为与护理行为彼此不同，又相互交叉。理论知识、专业技术相对独立，在临床诊疗活动中又相辅相成、缺一不可。
三、医护执业行为的定义
我国医事法律至今未对医疗行为和护理行为做出过明确定义。仅在《医疗机构管理条例实施细则》中对诊疗活动进行过定义：“是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”。医疗行为的概念也经历了从狭义到广义的转变。我国学界目前对广义医疗行为的概念界定为：“医疗机构运用物理、化学、生物、心理等手段实施的，对人体生理、病理状态或组织结构形态进行合法干预或改变的行为”。
医疗行为依据其内容的不同，可以分为主导性医疗行为和辅助性医疗行为。
主导性医疗行为是指对医疗服务接受者的健康问题或潜在健康问题的干预措施起决定作用的行为，主要指医师的行为。《执业医师法》对医师的执业行为进行了说明：“在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”。与之相比较，我国台湾地区行政主管部门对于医师行为的定义为“凡以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害残缺或保健为直接目的所为之诊察、诊断及治疗或基于诊察、诊断结果，以治疗为目的所为之处方或用药等行为之一部或全部之总称”。
辅助性医疗行为是指除医师应亲自执行诊断、处方、实施麻醉、手术、病历记载以外，在医师指导下或其指示下由其他医务人员所为的行为，其中包括护理行为等。《护士条例》第十六至十九条仅对护士执业行为进行了要求，但并未对其进行明确定义。《医院分级护理指导原则（试行）》指出了“护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导”。与之相比较，台湾地区《护理人员法》中对护理人员业务的定义为：“（一）健康问题之护理评估。（二）预防保健之护理措施。（三）护理指导及咨询。（四）医疗辅助行为。前项第四款医疗辅助行为应在医师之指示下行之。”
既然定义不同、内涵不同，那也就意味着责任分工不同。工作虽然需要相互配合。但从患者安全的角度来看，若分工不明、职责不清，医生和护士由于“术业有专攻”，混乱执业必然会导致医疗风险的显著增加。但前文中已有记述，目前护理仍在与医疗相对独立的进程中。二者在操作层面上仍有未明确归责的部分。而正是这些未明确归责的操作行为，在医疗纠纷与诉讼的处理中，给法律层面的责任判定带来了难题。因此，在实践中，对于医护执业行为范畴的划定，既是对患者安全的保护，也是对医护人员法律风险的保护，医院管理细化职责的依据。
四、医护执业行为范畴的划定
根据《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》等法律法规，医师的执业行为可概括为包括诊断、书写医疗文书、开具医嘱或处方，病情告知以及实施手术、麻醉等以诊断治疗为目的的医疗技术操作等。
根据《护士条例》、《医院分级护理指导原则（试行）》等法律法规，护士的执业行为可概括为护理评估、护理诊断、正确执行医嘱实施护理技术操作、护理评估、生活护理、健康指导以及书写护理文书等。
目前在诊疗活动中以及法律认定层面，对于除技术操作之外的职责归属均比较明确。仅是在医疗技术操作与护理技术操作之间，仍有部分操作处于职责不清的局面，本文将其称为“交界技术操作”（见图1）。对于医疗技术操作，《医疗技术临床应用管理办法》对其进行了定义与分级管理，但并未就其具体项目制定目录。对于护理技术操作，《临床技术操作规范——护理分册》和《临床护理实践指南（年版）》对其有较为详细的项目目录。
图1医疗行为的构成与关系
明确属于医疗技术操作的项目应为《医疗机构管理条例实施细则》中所指的“特殊检查、特殊治疗”。包括：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
明确属于护理技术操作的项目应包括生活护理、无菌技术、消毒隔离、标本采集、给药治疗、专科护理、心理护理等。
在护理技术操作项目目录中，也可以明显看到部分项目在医师的日常工作中也在操作。例如导尿、换药、呼吸机使用、血压测量、动脉穿刺、压疮清创、心肺复苏、止血、外周中心静脉插管术（PICC）等。
因此，根据国家相关法律法规，结合医疗机构诊疗实践活动，针对医护执业行为范畴的法律划定，笔者提出如下建议：
对于职责明确的执业行为内容与技术操作项目，应由相应专业人员进行执业。若非本专业人员在非急诊急救的状况下进行专业技术操作，无论其是否在专业人员指导下，则均应认定为超范围执业。
根据目的的不同对技术操作进行职责认定。若以诊断和治疗为目的的操作，则应归为医师执业行为。若以消毒、标本采集、给药等护理内容为目的的操作，则应归为护士执业行为。例如，若为门诊高血压患者量血压用以诊断用药的，则为医师执业行为；若为住院患者实施每12小时血压监测观察体征的，则为护士执业行为。若为进行介入手术置管而采取动脉穿刺的，则为医师执业行为；若为动脉血采集而进行动脉穿刺的，则为护士执业行为。若为评估伤口恢复情况，采取治疗手段或决定下一步治疗方案的换药，则为医师执业行为；若为日常伤口的清洁消毒、为渗出更换敷料、防止感染的换药，则为护士执业行为。
根据主导和辅助来区分医师、护士执业行为。例如在气管插管、胸腔穿刺等有创性操作中，医师应为操作者，护士为辅助者。在呼吸机使用、血液透析等治疗性操作中，医师为治疗方案制定者，负责参数设定；护士为治疗方案辅助执行者，负责观察监测与护理。在心电图、13C-尿素呼气试验检查中，护士为检查辅助执行者，医师为检查结果判读诊断者。
对于难度较大、复杂程度较高，已符合手术标准的操作，应由医师执行。例如在压疮护理操作常规中，包括对于压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织。但对严重压疮、无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮等，需进行皮肤和皮下坏死组织切除清创术或肌肉清创术时，则应由医师执行，应属医师执业行为。
对于基础护理范畴内的护理技术操作，应认定为护士执业行为。例如导尿、灌肠、PICC等，应属于护士执业行为。对于操作难度较大的护理操作，应进行专门的培训或准入，以加强管理。实践中，必要时可请示上级护理人员协助，确保患者安全。医师在医学教育与实践训练中，未接触过基础护理内容，不具备相关知识技能基础，难度较高的基础护理操作则更不应归为医师执业行为。
对于急诊急救状况下护士采取常用的急救技术，如心肺复苏、环甲膜穿刺、膈下腹部冲击法、电除颤、止血等，该行为不应被认定超范围执业。因《护士条例》第十七条规定“护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。”同样，医生在急诊急救状况下若进行护理操作，也不应被认定为超范围执业。因《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》中明确说明，“医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：(一)对病人实施紧急医疗救护的；……”
对于乡村医生开展执业活动的，不必区分其医疗或护理执业范围。因《乡村医生从业管理条例》第二十四条规定“乡村医生在执业活动中应当履行以下义务：遵守法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规。……”
对于因基层医疗机构地理位置、设施设备、人员等客观条件所限，如乡村卫生室、卫生站、社区服务站等，不能配备足够的护理人员。为了保障患者得到及时医疗服务，而不得不由医生代为从事护理执业行为的，不应认定其行为属超范围执业。
五、立法建议
在年3月6日的全国“两会”上，全国政协委员、中华护理学会李秀华理事长提交了关于“亟待制定并出台《中华人民共和国护士法》”的提案，得到了全国政协医卫组委员们的支持，并共同联名签署提案。李秀华理事长在提案中呼吁：有必要尽快制定并出台《护士法》，维护我国护士的合法权益，进一步明确护士的执业范围以及相应的权利和义务，促进护理事业的可持续发展，保证医疗安全、维护生命和促进健康。
医护执业行为与患者安全、生命健康息息相关。因其教育内容、实践训练的不同，应加快推进这两个专业的独立性与互补性，应从立法层面上明确相关定义与执业范畴，制定相应的执业行为项目目录与规范，明确其权利义务责任，消除目前职责不明的“交界技术操作”，为医护执业行为奠定坚实的法律基础。
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