溃疡性结肠炎患者如何更早达到黏膜愈合肠道

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一例重度广泛结肠型溃疡性结肠炎患者在5-氨基水杨酸治疗失败后，采用新型肠道选择性生物制剂取得了较好疗效。溃疡性结肠炎（UC）是一种主要病及结肠和直肠的慢性炎症性疾病，其病程漫长，容易复发且极易出现严重并发症[1]。临床主要表现为反复腹痛、腹泻、稀便、便脓、严重者血便等，其发病率在全球范围内呈上升趋势[2]。针对UC常用的治疗药物包括5-氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂，但相当多的患者在治疗后无法达到临床缓解，或随着时间的推移失去应答[]。那么对于5-ASA治疗失败后的重度广泛结肠型UC患者，后续应该采取何种治疗措施呢？本期我们邀请新疆医院夏宇医生分享了一个经典案例。作者简介

夏宇

新疆医院消化二科主治医师；

毕业于新疆医科大学，擅长消化系统疾病诊治，胃肠镜操作及内镜下的治疗，如EMR、ESD、POEM、EVL等。

经典案例回顾患者男，25岁。年1月日入院。现病史：▎患者4年前饮用冷饮后出现黏液脓血便，每日10-15次，大便成形，每次量较少。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；否认发热、腹痛、腹胀等不适；因于国外留学，未进一步诊治；回国后，上述症状逐渐自行缓解。▎9个月前，患者饮酒、食用海鲜类食物后再次出现黏液脓血便、不成形，并正中腹部绞痛，便后腹痛稍有缓解。医院，结肠镜检查提示“重度UC”，调节肠道菌群，使用补液、美沙拉嗪（5-ASA）等治疗，症状缓解。▎出院后规律服药，因出现排便困难，自行停药；每当黏液脓血便时服用5-ASA对症治疗，症状改善后再次停药。▎1个月前饮用冷饮后出现水样便，初始不带有黏液脓血，每日4次；此后逐渐出现黏液脓血便，且每日10-15次，并出现发热、咳黄痰、鼻塞、恶心、呕吐，体温最高可达41℃，以午后及夜间为著；医院，给予对症治疗后病情改善不明显，医院。▎病程中患者神志清晰，精神尚可，睡眠欠佳，食欲欠佳，大便如上所述，小便正常，近1月体重减轻10公斤。个人史：吸烟14年，2包/日，未戒烟；饮酒12年，平均2-日一次，每次量约50g。其他病史：婚育史、家族史无特殊，有外国留学史。体格检查：体温6.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压/75mHg，体重80kg，身高cm，BMI：25kg/m2，疼痛2分，营养1分；神志清，精神可，腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。入院检查：▎临床表现：大便性状黏液脓血便；大便频次10-15次/日；全身症状发热、咳痰、鼻塞、恶心、呕吐。▎肠镜检查：可见溃疡，黏膜有自发性出血（Mayo内镜评分分），临床拟诊：重度UC（E，广泛结肠型）。图1：肠镜检查▎腹部超声：胆囊壁欠光滑；肝脏、脾脏、胰腺及双肾未见明显异常；升、横、降结肠及乙状结肠壁弥漫稍增厚。结合病史判断，符合UC特征（疾病活动度分级：重度）。▎影像学特征：肠壁弥漫增厚，无水肿，无狭窄及瘘管，排除克罗恩病。▎组织学特征：隐窝脓肿，结构异常，嗜酸性粒细胞散在分布，Nancy组织学指数级（中度活动性病变），确诊为活动性UC。图2：组织学特征▎生化检查：C-反应蛋白（CRP）升高，粪便隐血，提示为重度活动性UC。图：生化检查临床诊断：重度活动性UC（E）。治疗方案：年1月12日开始输注维得利珠单抗（00mg），第0、2、6周静脉输注，随后每隔8周静脉输注。监测腹痛、发热、腹泻、便血等情况，不适随诊。年4月20日复查肠镜：内镜下有散在白色疤痕样改变（Mayo内镜评分0-1分）；临床拟诊为UC（E），缓解期。图4：肠镜复查案例总结对于重度UC患者，及早控制患者病情并促进患者肠黏膜愈合是临床治疗中的重点，患者在使用5-ASA治疗失败后，应及早使用生物制剂治疗，控制病情发展。基于疗效与安全性等方面的综合考虑，本例患者在5-ASA治疗失败后采用新型肠道选择性生物制剂维得利珠单抗输注治疗，复查肠镜时，Mayo内镜评分由分降为0-1分，达到了满意的治疗效果，这也证明了在5-ASA治疗失败后及早采用维得利珠单抗治疗的方案是合理的。点评专家

郑长清教授

主任医师医学博士博士生导师

中国医院第二消化科主任

学术任职：

-辽宁省消化学会主任委员

-沈阳市消化学会主任委员

-中华医学会炎症性肠病学组委员

-辽宁省医学会炎症性肠病学组组长

-中国医药教育学会炎症性肠病专业委员会副主任委员

-中华医学会消化病学分会中国健康促进基金会IBD诊疗质控评估指导中心专家委员会委员

-中国健康促进基金会IBD规范诊疗质控管理联盟（IBDQCC）东北地区专家委员会主任委员

-中国医科大学学术委员会委员

专家见解本例患者最初采用5-ASA治疗取得了一定疗效，随着病情的反复与时间的推移，最终治疗失败。《年美国胃肠病协会（AGA）临床实践指南》指出，对于患有中重度UC的成人门诊患者，建议尽早使用生物制剂治疗，且不推荐在5-ASA失败后逐步递增使用[4]。考虑到患者为重度活动性UC（E）且伴有机会性感染，尽早选用疗效与安全性较好的生物制剂治疗能够使其临床获益更多。对于重度UC，虽然糖皮质激素（GC）疗效也较好，但不建议作为长期治疗方式。长期使用皮质类固醇激素可能出现胃炎、肾上腺皮质功能减退、骨质疏松、肌肉萎缩、体重增加、血糖升高等不良反应[2]。早期达到UC患者的临床缓解和内镜缓解可以获得更好的长期结局。因此，本例患者在5-ASA治疗失败后选用生物制剂治疗而不是激素治疗。相比于系统性作用生物制剂，维得利珠单抗以肠道淋巴细胞特异的整合素α4β7为靶点，能够精准作用于肠道，抑制其炎症，被认为是站在安全性金字塔尖的药物[5]。在一项头对头研究中（VARSITY研究），维得利珠单抗治疗UC的临床缓解率和黏膜愈合率均显著优于阿达木单抗[6]，这也体现了维得利珠单抗的疗效优势。鉴于维得利珠单抗良好的疗效与安全性，年AGA临床实践指南推荐维得利珠单抗用于治疗中重度UC成人患者[4]。该病例在维得利珠单抗第三次输注治疗后，复查肠镜显示达到缓解期（Mayo评分0-1），如能持续跟进病理评分，观察到52周后的组织学变化，将会是临床上特别难得的病例。另外，维得利珠单抗已成功纳入我国《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）》，各地可按照地方医保政策进行药费报销，这将大幅减轻UC患者长期用药带来的经济负担，也有利于增加UC患者用药的持久性以及依从性，多方面帮助UC患者提高生活质量。参考来源：[1]KaplanGG,NgSC.Understandingandpreventingtheglobalincreaseofinflammatoryboweldisease[J].Gastroenterology,,(2):1-21.e2.[2]张健美,张丹参.溃疡性结肠炎中西治疗的研究进展[J].神经药理学报,,10(05):4-47.[]周青杨,钱家鸣.新型肠道选择性生物制剂治疗炎症性肠病的研究进展[J].中华消化杂志,,{4}(02):--14-.[4]FeuersteinJD,IsaacsKL,SchneiderY,etal.AGAclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofmoderatetosevereulcerativecolitis[J].Gastroenterology,,(5):-.[5]ClickB,RegueiroM.ApracticalguidetothesafetyandmonitoringofnewIBDtherapies[J].Inflammatoryboweldiseases,,25(5):81-.[6]SandsBE,Peyrin-BirouletL,LoftusJrEV,etal.Vedolizumabversusadalimumabformoderate-to-severeulcerativecolitis[J].NewEnglandJournalofMedicine,,81(1):-.声明：本材料仅供中国大陆境内的医疗卫生专业人员作为学术参考，而非针对一般公众，亦非广告用途。医疗卫生专业人员在做出任何与治疗有关的决定时，应根据患者的具体情况，参照药监局核准的药品说明书。如果您不是卫生医疗专业人士，请勿阅读和/或传播本材料。-End-此文仅用于向医学专业人士提供科学信息，不代表平台立场预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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