特殊人群炎症性肠病的管理老年人群
老年IBD患者的管理
01
流行病学和病理生理学
尽管大多数IBD患者诊断于年轻时，但仍有10-15％的新诊断患者为60岁以上的老年人，发病率高达18.9/,。对68项基于人群的队列研究的系统综合分析表明，老年性CD（60岁）和UC的发病率分别为4.5/人-年和11.6/人-年。除了老年新发IBD（老年起病的IBD）的发生率上升外，老年IBD患者的比例也将继续上升。在未来十年内，预计IBD患者中将有1/3以上是老年人。
尚不清楚老年性IBD的发病机制是否与年轻型IBD相同。衰老的免疫系统与相对的全身性免疫缺陷（免疫衰老）有关，先天性和适应性免疫功能下降，对免疫介导疾病的易感性增加。胃肠道也随着老年人的饮食变化而改变，由于粘膜萎缩引起的胃肠道动力改变和胃内pH值改变，肠通透性增加以及肠道菌群变化可能影响了宿主-炎症反应。老年人的菌群组成中有更多的兼性厌氧菌和专性厌氧菌（如拟杆菌），而厚壁菌和双歧杆菌的比例降低，与IBD菌群的改变类似。除了与年龄相关的免疫和菌群变化外，长期吸烟史还可能引起老年相关的微血管血栓形成和局部缺血，共同导致了老年患者IBD的发生率上升。
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02
老年对IBD临床特征和自然病程的影响
好发于老年患者的几种常见疾病在临床上常与IBD有相似的表现。这些疾病包括以出血、穿孔以及节段性结肠炎为表现的复杂憩室病、缺血性结肠炎、药物引起的结肠炎（例如非甾体类抗炎药）、显微镜下结肠炎、放射性结肠炎和感染性腹泻。这通常导致老年患者IBD的误诊率和迟诊率比年轻患者更高。因此，老年患者如果表现出胃肠道症状，需要怀疑是否为IBD，并进行全面评估，包括结肠镜检查（需探查回肠）以及小肠造影检查。
几项队列研究报告了老年和年轻IBD患者的疾病表型和行为差异。Ananthakrishnan等人在一篇针对43项研究包括名老年起病和名年轻起病的IBD患者的的系统评价中指出，与年轻起病的患者相比，老年CD患者结肠受累（OR，2.56，95％CI，1.88–3.48）和炎症行为（OR，1.19；95％CI，1.07–1.33）更多见，很少有穿透性疾病或肛周受累。更多老年UC患者为左半结肠受累。与非老年IBD相比，老年IBD的肠外表现较少（5％患者）。
尽管有人认为老年起病的IBD的表型相对较轻，但其手术、住院和疾病相关并发症的发生率与一般成人IBD相似（表1）。一项基于人群的队列研究显示，老年起病的CD患者发病后1年，5年和10年的累积肠道手术中位风险分别为13.5％（范围9.5-18），24％（范围15-29）和31.5％（范围18-33），且与一般成人CD相比，老年CD在诊断时或诊断后的1年内均具有更高的手术风险30-34。类似的，老年起病的UC患者发病后1年、5年和10年的累积结肠切除术中位风险分别为4％（范围0.5-6％），7.5％（范围1.9-14％）和8％（范围为6-18.5％）。Nguyen及其同事利用年全国再入院数据库对住院成人进行了一项全国代表性纵向研究，观察到与年轻的IBD患者相比，老年IBD患者每年的住院负担和住院死亡率更高，侵入性手术和输血率更高，产生的医疗费用也更高。严重感染和心血管并发症是这些老年患者住院的主要原因。
表1基于人群队列研究的老年IBD患者手术、住院、疾病进展和药物暴露的累积风险
（数字代表范围，来自单个研究）
总体而言，与年龄相匹配的普通人群相比，老年起病的IBD的全因死亡率也可能更高，老年起病CD与一般成人起病的CD相比，IBD特异性死亡率可能更高（33.1vs5.6每10,人-年，p0.01），而老年发病的UC与一般成人发病的UC相当（每10,人年2.89vs.1.33，p=0.25）。虽然老年起病IBD的总体肿瘤患病风险高于一般成年起病的IBD，但与年龄相匹配的普通人群相比，该风险可能没有特别增加，包括结直肠癌的风险。
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03
老年对药物和外科治疗的影响
老年IBD的疾病管理是一项权衡获益和风险的艺术。在患者价值观、偏好、器官功能状态以及合并症的综合考量下，应全面评估和权衡治疗获益与疾病相关、治疗相关并发症以及肠外合并症（如心血管疾病、肿瘤等）的风险。虽然粘膜愈合的目标在并发症风险高的年轻患者中已有明确定义并达成了共识，但在老年患者中，治疗短期目标和长期目标需要保持灵活和动态，因为老年患者更容易出现治疗相关和肠外疾病的并发症。图2提供了用于IBD老年患者管理的循证学方案。
图2老年IBD患者的治疗方法
糖皮质激素依赖指每年需要超过1-2个激素疗程。由于CD患者的症状与活动性炎症的存在，尤其对于小肠型，并不完全相关，我们建议通过血清或粪便生物标志物，必要时还可以通过内窥镜检查或影像学上的炎症证据来客观确认有症状的患者是否存在炎症。
老年IBD患者的治疗存在很大的实践差异，其中多数患者长期使用糖皮质激素，较少使用激素减撤剂（免疫抑制剂）。这可能是由于医师认为老年患者疾病程度较轻（如上文所述，这样的认识并不正确），对糖皮质激素较为熟悉并“认为其安全”，以及认为老年患者使用免疫抑制治疗风险较大有关。但是，当前数据对上述实践提出了相反建议。Brassard等人在对例老年起病IBD的分析中发现，暴露于糖皮质激素使严重感染的风险增加2.3倍。除了严重感染的风险较高外，老年患者也可能更容易遭受糖皮质激素造成的短期副作用的困扰（例如失眠、情绪不稳和谵妄），并因长期副作用（例如骨质疏松和病理性骨折、高血糖和白内障）而产生重大影响。Lewis等人对年至年间IBD患者（平均年龄52岁）的医疗保险信息进行了一项回顾性队列研究，观察到与接受TNFα拮抗剂治疗的患者相比，长期使用糖皮质激素的患者死亡、主要心血管不良事件和髋部骨折的风险更高，严重感染的风险则没有显著差异。
由于年龄相关的免疫力下降、身体虚弱和合并疾病，老年患者更容易遭受免疫抑制治疗带来的严重感染和恶性肿瘤。尽管硫唑嘌呤在老年和年轻的IBD患者中疗效相当，但老年患者对硫唑嘌呤的耐受性较差，严重感染和机会感染的风险更高，淋巴瘤和非黑色素瘤皮肤癌的绝对风险也更高。在一项包含19,名IBD患者的前瞻性研究中，Beaugerie等人观察到，在接受硫嘌呤治疗的患者中，超过65岁的患者发生淋巴增殖性疾病的风险可能是50岁以下成年人的15倍（5.41vs.0.37每人-年）。一项荟萃分析显示，年龄大于50岁的患者暴露于硫唑嘌呤后患淋巴瘤的风险与年龄相匹配的一般人群相比高4.8倍，每年每例接受硫唑嘌呤治疗的患者中即有一例患淋巴瘤。同样，接受生物制剂治疗的患者发生副作用的风险也随着年龄的增长而增加。对所有免疫介导的炎症性疾病进行的14项队列研究的荟萃分析显示，老年患者与年轻患者相比，暴露于生物制剂后发生严重感染几率高2.3倍。在年龄较大的患者中，暴露于生物制剂（相对于未暴露者）发生严重感染的几率高3.6倍。一项基于法国人群的队列研究显示，接受TNFα拮抗剂单一治疗的老年IBD患者发生淋巴瘤的风险高于未接受治疗的老年IBD患者。老年患者中非TNF靶向生物制剂的安全性数据有限。鉴于它们的作用机理，维得利珠单抗和乌司奴单抗的免疫抑制作用可能相对较弱，因而在老年患者中使用可能更安全。但是，在一项针对名接受生物制剂治疗的老年IBD患者的回顾性队列研究中，Adar及其同事发现，接受TNFα拮抗剂治疗的患者与接受维得利珠单抗治疗的患者之间发生严重感染的风险没有显著差异（1年：20％vs.17％，p=0.54）。由于存在治疗相关并发症的风险，老年患者通常避免使用TNFα拮抗剂和抗代谢药物的联合治疗，对于疾病控制不理想的老年患者，为了减少治疗无效性，避免长期使用糖皮质激素，选择性地采用升阶梯治疗策略可能是安全有效的，特别是在老年患者的免疫原性风险比较高的情况下。在对克罗恩病治疗（REACT）的一项治疗后分析中，Singh等人观察到，早期联合免疫抑制的策略在老年患者与年轻患者中同样有效，并且在维持无激素缓解以及延迟CD相关手术、住院和严重疾病相关并发症的风险方面比常规治疗更有效。正如预期的那样，死亡人群中老年患者占较大比例，但与常规治疗组相比，早期联合免疫抑制组的患者的死亡比例并没有更高。
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年龄较大的患者，尤其是身体虚弱、功能状态较差的患者，肠道手术后发生早期并发症的风险较高，住院时间更长。此外，老年患者在结肠切除术后可能更容易发生大便失禁，回肠储袋肛门吻合术通常避免在老年患者中使用。
表2总结了中度至重度IBD老年患者的药物治疗选择，以及老年IBD的外科治疗面临的具体挑战和考量因素。
表2老年IBD患者管理的特殊挑战性、考量因素及推荐的解决方案
致谢：
特别感谢文献作者Prof.SiddharthSingh,MD.MS,DivisionofGastroenterologyandDivisionofBiomedicalInformatics,UniversityofCaliforniaSanDiego对本文推广的允许和大力支持。
翻译团队简介
组名：译短情长。小组成立于牛年新春情人节这个多情的日子，寓意我们的文献翻译工作虽小，但对IBD公益的热情长长久久。
组长张馨梅
医院消化科医生
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胡雯
翻译志愿者
浙江大学医学院博士在读，原浙江大医院消化科医生
王诗怡
翻译志愿者
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医院消化科医生
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张兴
校对志愿者
医院消化科医生
姚芳
校对志愿者
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医院消化科医生
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END
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