DCR专区住院医师角结肠扭转的诊断与

摘要

男性，88岁，无既往病史，健康状况良好，因便秘、进行性腹痛和腹胀4天急诊就诊。查体示腹部膨隆、全腹压痛，但无腹膜炎体征。血乳酸和全血计数等实验室检查结果均在正常范围内。腹盆腔CT显示乙状结肠扭转，无肠穿孔征象（图1）。乙状结肠软镜检查显示没有粘膜缺血，同时进行结肠复位。复位后患者症状缓解。外科医生会诊后建议，在肠扭转复发时进行手术治疗。出院后，病人自学乙状结肠扭转相关知识，并寻求另一名外科医生的意见。病人在首诊5周后，全结肠镜检查1周后，接受腹腔镜乙状结肠切除、结直肠吻合术。术后病情平稳。随访6个月，病人健康状况良好，没有肠道相关的症状。

1临床问题

结肠扭转的症状和体征是什么？

哪些影像学检查可用于结肠扭转的诊断？

乙状结肠扭转和盲肠扭转在治疗策略上有什么区别？

2背景

结肠扭转是由于结肠及其系膜扭转所引起的外科急症。如不治疗，可能导致肠缺血、坏死和穿孔。结肠扭转的发病率存在地域上的差异，发达国家的发病率相对较低1。在美国，结肠扭转的比例占大肠梗阻的≤10%2。约95%的结肠扭转发生在乙状结肠或盲肠，其余发生在横结肠或脾曲。乙状结肠扭转发病以男性为主，且多为60岁以上，通常与便秘相关，或同内科疾病，尤其是神经心理学疾病伴随发生。盲肠扭转则在60岁以下的女性中更为常见，而且通常没有伴随疾病3。

3临床表现与诊断

结肠扭转的常见症状包括进行性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐和便秘1。在无结肠缺血或穿孔的情况下，体格检查常表现为轻度腹部压痛、膨隆，叩诊呈鼓音，直肠指检无异常。当肠扭转导致肠管缺血、坏死或穿孔时常出现全腹剧烈的压痛、反跳痛、肌紧张等弥漫性腹膜炎体征。

进行血液实验室检查，以确定病人是否有白细胞升高、贫血、电解质异常、凝血功能障碍、血清乳酸水平升高或急性肝、肾功能损害的迹象，以便在出现上述异常的情况下，可以迅速识别并妥善处理。

X线平片可用于辅助诊断，如显示“咖啡豆”或“扁内胎”征象，则提示结肠扭转。X线检查也可以通过发现腹腔游离气体或肠壁积气，提示肠穿孔或缺血。然而，在这种情况下，CT是首选的影像学检查方法，因为它对大肠梗阻具有更高的敏感性和特异性，有助于识别大肠梗阻的其他原因和可能出现的重要的偶然发现4。通过静脉注射造影剂显示扭曲的肠系膜而形成的“漩涡征”（图1），以及扭转后肠系膜脂肪将管腔分隔的“裂壁征”是肠扭转存在的CT影像学线索5。水溶性造影剂灌肠，可在扭曲的结肠中显示“鸟嘴征”，也可诊断结肠扭转。

图1.腹盆腔CT冠状位，显示乙状结肠扭转的“漩涡征”（箭头所示）。

4治疗方法

乙状结肠扭转

首先，使用软、硬内镜检查乙状结肠明确是否发生缺血或坏死。如无缺血情况，可使用内镜向近端轻柔推进，以解除扭转或为结肠减压1。如果内镜检查显示有轻微缺血或不易完成内镜复位，应终止内镜复位的尝试并移除内镜，进行手术干预。

乙状结肠复位后，再扭转的机率为48%-61%，一部分发生在复位5天后，另一部分则发生于初次发病的3年后3,6,7。复发性结肠扭转存在较高的急诊手术率，这一特点支持乙状结肠扭转的病人入院后或短期内进行确定性治疗。乙状结肠切除、一期结直肠吻合是治疗乙状结肠扭转最常见和首选的术式，主要并发症发生率为4%-21%，吻合口漏发生率≦5%1,2,8-10。在乙状结肠血运的正常的病例中，扭转复位后采用缝合固定（乙状结肠固定术）或乙状结肠肠系膜缝合固定（乙状结肠系膜固定术）是乙状结肠切除术的次选替代手术，该术式虽然可以避免吻合口并发症，但是手术效果的持久性欠佳，复发率为21%-36%1,8。没有进行手术固定的乙状结肠扭转复位术，复发率高达48%，因此一般不建议采用。内镜下联合导管减压结肠固定被认为是一种非手术防止复发的替代方法，但目前缺少证据支持。另外，这种方法也存在肠漏、插入导管部位感染、导管移位诱发腹膜炎的风险11。

急诊情况下，伴有肠穿孔、肠坏死，或内镜复位失败者，需进行病变肠段的切除手术。具体手术方式包括Hartmann手术、结肠近端造口粪便转流术和未行近端转流的结肠直肠吻合术，外科医生可以根据具体情况选择，但需要考虑以下因素：患者血液动力学的稳定性、外科医生对吻合完整性的信心、以及出现吻合口并发症后病人的耐受性9,10。虽然目前仍没有可靠数据来比较乙状结肠扭转急诊手术方式的优劣，但有报道称在治疗乙状结肠憩室炎的急诊手术中，结直肠吻合术与末端结肠造口术相比，似乎是一种安全的选择12。

盲肠扭转

内镜下盲肠扭转减压术已被证明是无效的，不再被推荐1,3。通常情况下，盲肠扭转的一线治疗方案是手术。与乙状结肠扭转相似，手术决策取决于盲肠肠管是否有生机，以及所选手术的风险和术后复发风险之间的平衡评估。在肠管未发生坏死的情况下，可进行回盲部切除、吻合术，或盲肠扭转复位和缝合固定术。在最近的一项美国外科学院全国手术质量改善计划中，对盲肠扭转患者进行了研究，回盲部切除并一期吻合术后吻合口漏发生率为4%2。如果肠管仍有生机，盲肠固定术是盲肠切除术的一个合适的替代方法，相关的并发症较少，但肠扭转的复发率为0-16%1。单纯的扭转复位和复位后盲肠造口术也在研究中被提到，但通常被作为切除术和固定术的替代选择1。

对于发生扭转后没有生机的肠管，为避免进一步扭转引起肠穿孔、缺血坏死，导致炎性介质或细菌可能会被释放进入体循环，应直接进行切除。与乙状结肠扭转手术相同，切除后选择非一期吻合（例如回肠造口术）、转流吻合，还是一期吻合，取决于每种方案的风险（吻合并发症）和获益（无造口）的个体化评估。与乙状结肠扭转的治疗方法相似，无论采用开放或微创手术都是可以接受的。

4结论

结肠扭转是一种外科急症，如果不及时发现和治疗，可能导致结肠缺血和穿孔、感染性休克或死亡。疑似结肠扭转的病人应进行重点病史的采集、体格检查及相关实验室检查，在大多数情况下，还应进行增强CT检查。内镜下复位是乙状结肠扭转后肠管仍有生机的情况下的一线治疗措施。一般来说，扭转复位后，需要制定后续的乙状结肠切除或非手术治疗方案，以防乙状结肠扭转的复发。盲肠扭转不建议内镜下复位。当乙状结肠或盲肠扭转合并肠管坏死时，手术切除是一线治疗方案。

5诊疗流程

滑动阅读参考文献

1.VogelJD,FeingoldDL,StewartDB,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforcolonvolvulusandacutecolonicpseudoobstruction.DisColonRectum.;59:–.

2.AlthansAR,AielloA,SteeleSR,BhamaAR.Colectomyforcaecalandsigmoidvolvulus:anationalanalysisofout

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