病史采集腰背痛病例分析胆结石肠道

病史采集答题模板-腰背痛

（一）现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：

（1）发病诱因：外伤、劳累、受凉？负重史？（2）主要症状的特点：起病时间？缓急？疼痛的部位？疼痛出现性质？程度？诱因及缓解因素？演变的过程。（3）伴随症状：有无活动受限，是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。

2、诊疗经过

（1）医院检查过病？做过哪些检查？检查结果如何？（2）用过何种药物？效果如何？

3、一般情况：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？

（二）相关病史

1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史，职业，重体力劳动史，体育运动员？

病例分析万能公式

（一）胆石病、胆道感染

1.胆石病=阵发性右上腹绞痛+有或无黄疸+超声示强回声团、后伴声影

2.胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+Murphy征阳性+无黄疸+超声示强回声团、后伴声影

3.胆管结石=阵发性右上腹痛绞痛+黄疸+超声示胆管内强回声团、后伴声影

4.急性胆囊炎＝阵发性右上腹绞痛+Murphy征阳性+超声示胆囊增大、壁增厚（双边征）

5.急性胆管炎=夏柯三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）

6.急性化脓性梗阻性胆管炎=雷诺五联征（夏柯三联征+血压下降+精神神经症状）

（二）急性胰腺炎

1.暴饮暴食（酗酒）、胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋血尿淀粉酶升高＋腹膜刺激征＋WBC↑＋血钙↓＋AST↑=急性胰腺炎（单纯型）

2.胰腺炎＋Grey-Turner征(侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）

（三）溃疡性结肠炎（助理不考）

脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃疡性结肠炎

（四）肠梗阻

1.腹痛、吐、胀、肛门停止排气、排便=肠梗阻

2.腹痛+恶心、呕吐+腹胀+肛门停止排气、排便+腹部平片示“阶梯状”液平=肠梗阻

3.肠鸣音亢进＋金属音＝机械性肠梗阻

4.青少年＋饱餐后剧烈运动＋突发脐周剧烈绞痛＝肠扭转

（五）结核性腹膜炎

结核（发热、盗汗）＋腹膜炎、腹水＋腹部柔韧感＝结核性腹膜炎

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