少见且严重的高龄乙状结肠憩室穿孔1例

作者：安徽医院消化内科张爽张旭杨清峰关玉龙侯兰兰；蚌埠医学院胡欣；安徽医院消化内科梅俏

病例资料：

患者女，81岁，农民。因“突发下腹痛1h”于年4月20日收治入院。患者入院1h前无明显诱因下突发持续性腹部剧痛，左下腹明显。伴呕吐2次，为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解。既往有2型糖尿病（diabetesmellitus，DM）、骨质疏松症10余年，慢性便秘5年余，一直使用渗透性泻剂维持排便。2年前因解鲜血便在本院行结肠镜检查见乙状结肠（退镜距肛缘20cm处）有一憩室，憩室腔内大量积血，以0.9%NaCl溶液清洗后憩室底部见活动性渗血（见图1）。经止血、抗炎、益生菌治疗1周后，粪便隐血试验转阴，拒绝手术后出院。

1年前因类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）反复关节痛，自行服用多种非甾体消炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）至少连续1年。

入院体格检查：血压/60mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清，偏瘦，痛苦貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，胸式呼吸为主，心率次/min，律齐，腹平，肝脾未及，肠鸣音5次/min，脐周和下腹部压痛阳性，左下腹明显，有肌卫和反跳痛，移动性浊音阴性，未扪及包块，腹股沟区无异常，双下肢无水肿，直肠指检无异常。

急查血常规和生化检查：白细胞18.29×/L，中性细胞比率90.8%，红细胞2.58×/L，血细胞比容25.8%，Hb81g/L，PLT×/L，白蛋白26.3g/L，尿素氮8.55μmol/L，钙1.92mmol/L；糖化血红蛋白5.8%；凝血功能正常。

心电图检查示窦性心动过速。予补液、抗炎、止痛等处理，同时行立位腹部平片示右上腹内侧见新月形低密度区，消化道穿孔可疑。急邀外科会诊行诊断性腹腔穿刺，抽出气体，建议剖腹探查。术中发现乙状结肠憩室（sigmoiddiverticulum，SD）有一穿孔灶，憩室肠壁坏死，呈紫黑色，位于系膜侧（见图2），盆腔内见少量脓性液体。临床诊断为SD合并穿孔。

行乙状结肠穿孔肠段切除加近端结肠造瘘术。术后病理示SD肠壁全层出血坏死伴穿孔。2周后患者病情逐渐稳定出院，2个月后行二期结肠造瘘口回纳术，患者痊愈。

讨论：

目前认为消化道憩室的形成主要是由导致局部肠壁薄弱和肠腔内压增加的多种因素长期作用的结果，最好发于结肠。结肠憩室分为真性憩室和假性憩室，以后者临床多见。我国结肠憩室发病率为0.17%～1.87%，其中70%～90%发生于右半结肠，并发症发生率为5%，主要为憩室炎和憩室出血。以往认为，与西方国家不同，亚洲结肠憩室具有起病早、男性好发、憩室数量较多、右侧多发、并发症少等特点。随着人口老龄化和低膳食纤维的摄入，这种差异在我国已逐渐模糊。SD在西方老年人中发病率较高，而国内高龄SD患者合并穿孔罕有报道。

由于结肠从升结肠起始端直径约6cm递减为乙状结肠末端的2.5cm、直肠乙状结肠交界处接近直角的解剖结构特点，当肠壁环肌分节收缩时，结肠内特别是乙状结肠产生较高的腔内压，肠壁顺应性发生改变，引起肠黏膜向肠壁薄弱处膨出，更易形成SD。

80%以上的结肠憩室无症状，其黏膜色泽与周围正常黏膜相似，往往由消化系统影像学检查如钡剂灌肠或结肠镜检查意外发现，仅少数患者因憩室发炎、出血、穿孔、肠瘘、肠梗阻、蒂扭转、腹膜炎等并发症而需接受治疗。本例患者2年前因鲜血便行结肠镜检查发现SD出血，经内科综合治疗后病情明显改善。尽管当时结肠镜检查并未出现SD穿孔，然而对于老年下消化道出血患者如不能排除结肠憩室出血，因憩室壁较薄增加肠穿孔的风险，一般应规避或延迟4～6周后行结肠镜检查。

合并DM、RA等免疫代谢性疾病，特别是伴发周围血管壁硬化、血管舒缩功能减退的老年患者，局部肠壁血管可长期处于无症状的不完全闭塞状态。由于乙状结肠最下动脉和直肠上动脉形成的动脉弓往往管径较细或缺如，Sudeck危险区肠管更易发生血供不足。本例高龄患者在局部肠壁薄弱（SD）、合并免疫代谢性疾病（DM、RA）和长期药物应用（NSAIDs）的基础上，加剧了憩室肠壁的损伤。由于NSAIDs引起的肠道损伤多表现为“无痛性”，即便发生较严重的憩室并发症，往往症状不典型。结合本病例诊治过程，对长期应用NSAIDs的结肠憩室患者一旦出现突发剧烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。

高龄患者往往反应迟钝，NSAIDs应用可导致症状不典型或无症状，合并免疫代谢性疾病进一步加剧憩室肠壁的损伤，临床工作中诸多因素相继干扰，导致患者预后判断较为困难。Makela等的研究结果显示在所有临床指标中，Mannheim腹膜炎指数（MPI）评分与穿孔性结肠憩室死亡率相关，并推荐MPI评分可作为评估患者预后的预测指标。尽管年龄与穿孔性SD死亡率关系密切，但并不能作为独立的预测因素。

总之，结肠憩室治疗方案的选择多取决于患者症状。高龄患者急诊手术风险较大，一旦有证据提示结肠憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者预后，降低病死率。

来源：胃肠病学年第19卷第5期

==========

欢迎您

转载请注明：http://www.jingtiao123.com/jcyzlfy/6559.html