上海职工们，请收下这份地表最弓虽医保攻

自事务所开张以来，咨询所长最多的就是医疗险，其实商业保险是对基本社保的补充，所以在选购商业保险前，理应要先清楚我们的社保是如何的。

目前上海主要实行的是上海市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，本文是对“上海市城镇职工基本医疗保险”的一份详细解说，希望对大家有用！

首先，我们职工医保个人账户的钱从哪里来？

它由以下两部分组成：

Part1：个人支付税前工资的2%，以当年2月税前工资为缴费基数来算*12个月，4月1日打入账户；次年3月会按去年实际缴费进行清算，个人账户便会多扣少补。

Part2：公司支付税前工资的9.5%，其中划入当年个人账户的标准如下图，剩余的都进入社会统筹账户，同时公司还要按照其缴费基数2%的比例，缴纳地方附加医疗保险费。

举个??：

所长30岁，当年2月税前工资1万，那今年4月1日打入账户的钱就有*0.02*12个月+/年=，此即为当年个人医保账户里的钱。

p.s.医保年度为年4月1日至年3月31日

知道了钱怎么来，那这些钱怎么花呢？

我们要先理解以下几个词的意思：

个人账户：用于普通门急诊费用；有当年和历年账户之分；当年即今年4月1日打入的钱，历年即过去的结余；

统筹账户：用于住院，急诊观察室留院观察，门诊大病，家庭病床的治疗；

分类自负：需自己另外支付现金，不可用历年账户中的钱支付；

自负：需自己承担，可用历年账户中的钱支付；

自费：不属于医保范围，比如挂号费，特需门诊，需自己另外支付现金；

是不是有点晕，那就敲黑板划重点！！！

自负是属于医保内的定义，而自费，则是医保外

那医疗服务范围医保涵盖哪些呢？

医疗服务可以分三类，药品，诊疗项目，服务设施，我们先来看药品。目前所有药品分甲乙丙三类：

?甲类药——国家统一制定、临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品——按基本医疗保险规定支付

?乙类药——可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品——分4档，

1.按基本医疗保险规定支付；

2.按10%分类自负；

3.按20%分类自负；

4.按定额标准分类自负

?丙类药——除上述两类，非临床必须、价格较高的药，包括进口药

“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整，“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整。

而根据最新上海医保的规定谈判药品仿制药均属于《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）》乙类目录范围，其中：

1.肿瘤靶向药品按定额标准分类自负

2.其他药品，按乙类药品20%分类自负比例支付

如上图红框所示，达沙替尼（白血病），西妥昔单抗（结肠直肠癌），尼罗替尼（白血病），舒尼替尼（转移性肾细胞癌）这些纳入医保范围的药品按定额标准分类自负，即使调整了价格，费用也还是相当高的。

这里所说的分类自负，前文已介绍，就是不能使用个人账户的钱，需要另外现金支付的。

而丙类药属于医保外，就得%自费。就在昨天，中国首个PD-1单抗Opdivo欧狄沃（纳武利尤单抗注射液）价格公布，该药针对非小细胞肺癌患者，可使5年生存率由过去不到5%提高到16%。

根据官方零售价建议mg/10ml元;40mg/10ml元。另据报道，以mg/10ml为例，欧狄沃在日本的价格大约2万多元一支；新加坡大约是1.5万元一支；香港大约是1.6万~1.7万元一支。相比起来，国内价格算是低上很多。下表则是不同体重所需剂量的费用比较。

每月费用

50kg

元

60kg

元

70kg

元

80kg

元

其次，我们来看诊疗项目和服务设施

所长咨询了上海市医保热线，上海市发改委，卫生热线，和价格举报电话，除了医保药品价格我们可以在医保网站上查到，诊疗项目和服务设施定价目录没有最新最全的版本。发改委网站上《上海医疗服务价格汇编》是目前我看到最全的一个项目分类，里面很多医疗服务价格也都已经更新了，一共做了以下9大类医疗服务分类：

1.综合医疗服务类

2.医技诊疗类

3.临床诊疗类

4.中医及民族医诊疗类

5.可另收费的一次性使用医疗器械目录

6.手术特殊仪器设备使用价格表

7.临床用血项目和价格表

8.口腔修复材料价格表

9.本市新增医疗服务项目和价格表

其中大家应该最关心“可另收费的一次性使用医疗器械目录”，这一类主要有以下几种：

1.手术器械类：心脏固定器，血管打孔器等

2.植入材料和人工器官

植入性支架：如血管支架

植入性器材：如骨板，骨钉，心脏或组织修补材料等

植入性人工器官：如人工血管，人工关节，人工瓣膜

心脏起搏（除颤器）、起搏导线等

假体

气囊式体外反搏装置

3.各类介入器械：如血管介入的导管

4.医用材料及高分子生物材料：如造瘘袋

5.口腔材料：如牙种植体

6.其他：如体外支具（骨外固定器械）

目前对于这类医疗器械价格，政府没有定价权，网上也查不到，医院才能了解到，但是各公立医疗机构医疗器械价格行为也是被监管规范的，应以医疗器械实际购进价（指扣除各种折扣后的价格）为基础，顺加不超过5%的加价率销售（实际购进价元以上的顺加不超过元的加价额）。

比如心脏冠状动脉支架，所长的舅舅去年做了冠状动脉介入手术，植入了动脉支架，进口的价格在5万左右，按照医保结算的规定，国产的先要分类自负20%，进口的先要分类自负30%，然后再根据基本医保规定结算支付。

以上是基本医疗服务范围

那医保基金和个人账户是如何结算的？

1.发生门急诊时

Phase1：先使用当年个人账户的钱，直至用完

Phase2：自负元，可用历年个人账户支付

Phase3：共负阶段，部分由医保基金支付，比例见图示，个人自负部分可用历年个人账户支付

注：图中共负段为44岁以下职工的自负比例，44岁以上-退休职工共负段自负比例更低

举个??：

医院看门诊，假设总花费元（且都在医保范围内）—元（当年个人账户划入的钱）—元（自负）=；

*50%即元由医保基金支付，剩余元个人自负；

如果历年个人账户有余额，则可以用于支付这元自负+元自负，不够则自己再现金支付。

2.发生住院、急诊观察室留院观察时

Phase1：自负元，可用历年个人账户支付

Phase2：共负段1，个人承担15%的费用，医保基金承担85%，医保基金最多支付51万

Phase3：共负段2，医保基金支付超过51万后的医疗费用，医保基金支付80%，个人支付20%

3.发生门诊大病和家庭病床时

职工申请大病医保时需做门诊大病登记，医院治疗时直接结算（注：城乡居民医保的大病医保则是后报销性质），结算方式同住院，不过没有起付线标准，且共负段与住院医疗一起共享最高支付限额51万。

目前门诊大病主要涵盖以下4类治疗：

1.恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗

2.重症尿毒症门诊血透腹透

3.肾移植后的抗排异治疗

4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

而家庭病床则是51万最高支付限额下，统筹基金支付80%，个人支付20%。

城镇职工基本医疗保险综合减负政策是什么？

除了以上的基本保障，我们每个职工还有“城镇职工基本医疗保险综合减负政策”，来解决在一个医保年度内职工个人现金自负部分的过重负担。

减负类别包括以下三项：

1.诊疗项目分类自负的医疗费用,eg:MRI核磁共振成像（场强大于1.5T）的费用为元，个人分类自负10%，即46元；（注：这些医院进行才可按医保规定结算，医院列表可在上海医保







































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