调整阿达木单抗剂量治疗溃疡性结肠炎的结局

来源：结肠炎治疗时间：2018-6-5

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调整阿达木单抗剂量治疗溃疡性结肠炎的结局和预测因素

文献来源：InflammBowelDis.Apr23;24(5):-.

既往的观点和实践

溃疡性结肠炎（UC）是一种病变局限在结直肠黏膜，慢性复发和缓解相交替的肠道炎性疾病。其发病机制涉及免疫系统、遗传易感性和肠道菌群等。

溃疡性结肠炎对患者的生活质量造成很大影响，临床诊治指南推荐早期进行药物治疗，以确保诱导和维持临床缓解。

根据中重度溃疡性结肠炎的疾病管理流程，传统（一线）治疗药物为：美沙拉嗪、糖皮质激素和巯基嘌呤。

英夫利西单抗（IFX）的出现，使溃疡性结肠炎的治疗目标发生了很大的改变。研究表明，英夫利西单抗不仅可以诱导临床缓解，还可以促进无激素临床缓解、黏膜愈合，降低手术和住院率，提高患者生活质量。

继英夫利西单抗之后，全人源化的抗TNF药物阿达木单抗（ADM），也被证实可以用于中重度溃疡性结肠炎患者的治疗。

有研究显示，传统治疗或英夫利西单抗无效的中重度UC患者，使用阿达木单抗可以改善其临床结局。

阿达木单抗的标准使用剂量为诱导期第0周mg和第2周80mg，维持剂量40mg每2周使用一次。

面临的问题

部分UC患者使用标准剂量的阿达木单抗无法达到理想的疗效，这些患者可能需要增加阿达木单抗的使用剂量。

有研究显示，使用阿达木单抗治疗的溃疡性结肠炎患者，20%-25%的患者在1年内需要进行增加剂量，从每2周皮下注射40mg，增加至每周注射40mg。

另一项系统性综述的结果发现，临床实践中使用阿达木单抗（ADM）治疗的CD患者，剂量增加至40mg每周一次的概率，约为24.8%。

对于CD的治疗，目前已经有一些阿达木单抗剂量优化调整的研究，但遗憾的是，对于溃疡性结肠炎的治疗，这部分的数据仍然相当有限。

除此之外，目前对于需要进行阿达木单抗剂量调整的相关因素，目前也不清楚，缺乏剂量调整的成功经验报道。

增加阿达木单抗的剂量有可能改善疗效，而在不影响治疗结果的前提下减少剂量，可以降低医疗成本。

因此，评估溃疡性结肠炎患者增加剂量和减少剂量的需求、结局和预测因素，具有重要的临床意义。

这项研究有什么新发现

这是一项在比利时进行的多中心回顾性研究，连续纳入了名使用阿达木单抗治疗的活动性溃疡性结肠炎患者，每位患者随访≥1年。

研究评估了患者短期临床获益（第10周医师的整体评估、直肠出血情况）。此外，还分析了成功增加或降低剂量的相关因素。

研究结果显示，名UC患者（44%）在使用阿达木单抗后达到了短期临床获益，英夫利西单抗（IFX）治疗失败的UC患者，再使用阿达木单抗达到短期临床获益的比例较低[37%vs50%，OR=0.57（95%CI0.34-0.97）,P=0.]。

经过中位随访2.8（1.7-5.1）个月后，有35名患者（15%）停用阿达木单抗，名患者（56%）需要增加阿达木使用剂量，其中77名患者（60%）在增加剂量后达到临床获益。

在中位随访4.3（2.9-7.2）个月后，所有增加剂量的患者中，有55位患者（71%）尝试降低阿达木单抗的使用剂量，其中80%（43/54）成功减量。

综上所述，这项队列研究发现，56%的溃疡性结肠炎患者在使用阿达木单抗的过程中，需要增加剂量，其成功率为60%。

值得注意的是，增加剂量后大部分患者之后还可以成功的降低药物剂量。

启示和影响

这项研究发现，56%的溃疡性结肠炎患者在使用阿达木单抗期间需要进行剂量升级。发病时间短、原发性或继发性英夫利西单抗失应答、阿达木单抗用药短期无临床获益，是需要增加剂量的相关危险因素。这提示溃疡性结肠炎患者可能需要更高的诱导剂量和维持剂量。

之前一项阿达木单抗的临床研究结果显示，在标准剂量范围内，阿达木单抗的药物剂量-反应曲线常常不能到达平台期，这提示更高剂量的药物可能有更好的疗效。

事实上，目前正在进行一项双盲、随机、多中心研究，评估阿达木单抗对中重度UC患者强化诱导方案（第0、1、2、3周使用阿达木单抗mg）的安全性和有效性。

另一方面，这项研究发现增加剂量后80%的UC患者还可以成功降低剂量。之前阿达木单抗治疗CD的研究发现，治疗3个月后，有54%的患者尝试降低剂量，成功率为63%，这提示在抗-TNF药物剂量强化治疗后，UC和CD在尝试减量时有不同的表现。

最近发表的一项研究结果显示，在阿达木单抗血药浓度维持正常，且无疾病活动的情况下，CD患者的阿达木单抗剂量甚至可以降至40mg每3周一次。另一篇研究也发现，炎症性肠病患者可以根据英夫利西单抗浓度水平，进行剂量调整。

此外，这项研究发现，英夫利西单抗治疗失败的患者，使用阿达木单抗的短期疗效并不理想。这与之前的研究结果一致，可能是这些患者发病机制更为复杂，治疗更为困难。

值得注意的是，这项研究没有观察到合并使用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）会影响阿达木单抗剂量增加，也没有观察到联合免疫抑制剂会获得更好的短期临床获益。

之前有很多研究提示，联合使用免疫抑制剂和可以降低英夫利西单的免疫原性，提高药物浓度，获得更好的疗效。但免疫抑制剂与阿达木单抗联合治疗的价值，目前仍存在较大争议。

这可能是由于英夫利西单抗为人鼠嵌合型抗体，而阿达木单抗为人源化的单克隆抗体，后者的免疫原性较低，因此免疫抑制剂可能难以发挥降低免疫原性的价值。由于这项研究没有分析抗抗体和血药浓度，因此上述猜测还需要进一步的研究证实。

尽管英夫利西单抗和阿达木单抗都属于抗-TNF药物，但在没有相关的随机对照试验的情况下，英夫利西单抗联合治疗的疗效和临床获益数据，暂时难以外推到阿达木单抗。

（本文仅供个人学习）

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生物制剂治疗UC的剂量调整

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