幽灵隆起,竟不是结肠癌附体朝花夕拾

患者男性，73岁，因「腹泻8周，间断便血6周」于年11月入院。

现病史：患者8周前出现腹泻，每天10余次稀便，每次约ml，伴下腹坠胀及排便不尽感，口服左氧氟沙星3天后排便减至5~6次/天。6周前排便或排气时滴鲜血，不伴肛门疼痛。便常规：RBC满视野，WBC数个。肛门镜检查：内痔，未见活动性出血。结肠镜检查：回盲部未见异常（图1），距肛门20~30cm乙状结肠黏膜肿胀，散在红斑（图2）；30cm处见1个不规则溃疡，底覆白苔，周边黏膜肿胀、隆起、质地柔软（图3），病理为肠黏膜急、慢性炎。予双歧杆菌三联活菌胶囊和柳氮磺胺吡啶栓治疗，仍有间断便后滴血。4天前出现暗红色稀糊便，每天几十次，每次2~50ml不等，不伴腹痛。1天前复查结肠镜（图4、5、6）：进镜达回肠末端15cm，回肠黏膜未见异常；盲袋内见巨大隆起性病变，直径3~4cm，表面覆污苔，质地柔软，盲肠黏膜及回肠瓣重度充血水肿，表面有糜烂；全结肠黏膜散在毛细血管扩张；距肛门25cm处见黏膜下红斑。盲肠隆起病变处病理为肠黏膜急、慢性炎。患者发病来体重下降5kg。

既往史：50年前患「肺结核」，行左肺部分切除。3年前诊断「肺纤维化」。个人史：吸烟20年，己戒烟20年。

入院查体：一般情况好。双肺吸气末可闻及爆裂音，以双下肺为著。腹软，肝脾肋下未及，右下腹未触及包块，有压痛和反跳痛。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。肛门指诊（-）。

入院诊断：便血，盲肠肿物待查，盲肠癌？

肠镜所见能解释临床表现的便血吗？

仔细分析病史，患者便血的情况是有变化的：①病初便血：6周前排便或排气时滴鲜血，大便常规有RBC满视野，提示便血部位在直肠或乙状结肠，经肛镜及结肠镜检查可以除外痔疮出血，于直乙结肠交界处发现溃疡性病变，应为出血病灶；②入院前便血：4天前出现暗红色稀糊便，每天几十次，每次量不多，结合体格检查发现右下腹压痛及肠镜检查所见，考虑为盲肠病变出血。

入院后检查：Hbg/L，WBC和PLT正常。便Rt+OB（-）。CEA正常。入院后10天，行钡灌肠：盲肠肠壁不规则。小肠造影：盲肠管壁僵硬，边缘不规则，其内见偏心性不规则充盈缺损，黏膜中断。腹盆部CT：回盲部、直肠肠壁增厚。入院3周后第3次复查肠镜（图7、8）：回盲部结构正常，回盲瓣呈唇型，阑尾开口结构正常，盲肠可见4~6个环行浅溃疡，最大0.5cm×1.0cm，表覆白苔，周边黏膜无隆起，轻度充血，未见隆起性病变。胸部高分辨CT：双肺间质病变，部分纤维化形成，左侧胸膜限局性增厚。PET：左下肺及左后下胸膜代谢略增高，双肺门及纵隔多个代谢增高淋巴结，符合慢性炎症性病变。

盲肠短期出现隆起性病变，又戏剧性消失，应如何考虑？

老年人无痛性便血，首先应考虑肠道肿瘤。入院前的肠镜表现很容易误诊为盲肠肿瘤。但患者短期内3次肠镜呈现的戏剧性改变，不支持肠道肿瘤，结合CT及造影检查，诊断肠套叠。回顾患者第二次肠镜下表现的特点「肿物」巨大，与肠壁间以「粗蒂」连接，且周边肠壁黏膜亦有充血、覆白苔，与「肿物」表面表现类似，这与常见的肠道肿瘤近镜下表现有所不同，应想到肠套叠的可能。

成人肠套叠较少见，占所有肠套叠病例5%。其主要临床症状为恶心、呕吐，及腹痛等肠梗阻表现，而便血或便潜血阳性者不足30%。多数合并肠道局部病变，如良、恶性肿瘤，亦有20%左右的患者没有找到原发病变。

诊疗启迪

以腹泻和便血就诊的老年患者，首先要想到排除肿瘤，肠镜是最好的检查方法。这个病例给我们的启迪是：①内镜下肠套叠易与肿瘤混淆，不要误诊为肠结肠癌，而匆忙行手术治疗。肠套叠的黏膜充血水肿明显，质地柔软，钡灌肠和/或CT对于肠套叠的诊治均会有帮助，但该患者这两项检查均没有肠套叠的特征性改变。患者在短期内盲肠出现肿物，随即又戏剧化消退，支持肠套叠的诊断。②对于肠套叠要寻找病因，多数有肿瘤坠拉。③原发性肠套叠多发生于老年人和小儿，回盲部是好发部位。④病程中的便血表现不同，病初便血为排便后的滴鲜血，便Rt有RBC满视野，提示便血部位在直肠或乙状结肠，直乙结肠交界处的溃疡性病变可以解释出血，并仔细观察除外了内痔。入院前出现暗红色稀糊便，右下腹压痛，结合肠镜检查所见，考虑为盲肠套叠出血。当临床表现不同或变化时，首先看「一元论」能否解释得通。如果不通不要勉强，要寻找其他的病因。

作者：医院消化科吴晰刘晓红杨红朱丽明

编辑：猕猴桃皮粉条儿菜快乐柠檬

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