反复发作反复感染的溃疡性结肠炎患者,你

仅供医学专业人士阅读参考一位反复发作的溃疡性结肠炎患者，美沙拉嗪、英夫利西单抗治疗应答不佳，对激素有依赖，通过维得利珠单抗治疗有显著获益。炎症性肠病（IBD）是一种病因尚未明确的慢性、非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。近年来各种生物制剂的广泛使用，使得IBD的临床疗效有了大幅度提高。目前用于治疗中重度UC的方案有糖皮质激素、免疫抑制剂和肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂等，但大多数患者治疗仍不达标[1-]。维得利珠单抗是目前唯一的肠道选择性生物制剂，能够精准抑制肠道炎症，不影响全身性免疫功能。它是一种人源化α4β7整合素单克隆抗体，可以与T细胞表面的α4β7整合素结合，阻断其与血管内皮细胞表面的MAdCAM-1结合，从而阻止T细胞从血管迁移到肠黏膜内，减轻肠黏膜炎症反应。多项随机对照试验和真实世界研究的结果显示，维得利珠单抗治疗UC和CD具有显著疗效与良好的安全性[4-7]，是多项国际指南推荐的一线生物制剂[8-9]。那么对于反复发作、反复感染、病程长达数年的UC患者，维得利珠单抗的临床疗效如何呢？本期我们医院李玉琴教授分享了一个经典案例。作者简介

李玉琴教授

主任医师、医学博士、硕士生导师

医院胃肠内科、内镜中心

现任中华医学会消化内镜协会小肠学组委员

吉林省消化内镜学会委员

中国炎症性肠病青年俱乐部成员

中华炎症性肠病杂志青年荟成员

东北三省炎症性肠病学会委员

擅长炎症性肠病的诊治、疑难肠道溃疡的诊疗、消化道出血、消化性溃疡、胃食管反流病等疾病的诊治、内镜下治疗

经典案例回顾患者女，57岁。因“间断脓血便1年余，加重1月余”入院。现病史：▎年4月，患者出现脓血便，暗黑成形，5-6次/日，无腹痛，多在口服中药后症状间断出现；▎年5月，临床诊断为初发型UC，左半结肠中度活动期，给予中药、美沙拉嗪g/d治疗未见好转；▎年7月，症状无缓解，入中医科，复查肠镜确诊为UC，Mayo内镜评分分（广泛结肠），并伴EB病毒感染，接受激素治疗（地塞米松10mg/d，静脉推注）后改强的松50mg/d口服，同时给予抗病毒治疗；▎年11月，停用激素后症状加重，患者口服中药、灌肠对症治疗后症状好转；▎年11月至年9月，中药间断治疗，仍有间断腹泻，偶有少许新鲜血；▎年10月，患者腹泻加重，脓血便5-6次/日，且伴乏力、头晕。既往史：高血压1年。查体：cm，45kg，体重指数（BMI）:17.6kg/m2，体温6.5℃，贫血貌，左下腹轻压痛，无反跳痛。辅助检查：▎血常规：白细胞（WBC）8.18×/L，血红蛋白（Hb）90g/L，血小板计数（PLT）17×/L。▎血沉（ESR）：mm/h，C反应蛋白（CRP）：.58mg/L。▎便潜血：OB+，红白细胞满视野。▎白蛋白（ALB）：1.5g/L。▎降钙素原（PCT）、便培养、血培养、巨细胞病毒、艰难梭菌、T细胞斑点检测（T-SPOT）、纯蛋白衍化物（PPD）：阴性。▎EB病毒核酸定量：5.2Ecopies/mL。▎腹部CT平扫、增强：结肠、直肠壁弥漫性不均匀略厚，边缘毛糙，增强扫描不均匀轻度强化（图1）。图1.腹部CT平扫、增强年10月20日的肠镜检查：升结肠近回盲部散在充血水肿，散在糜烂，表面白色黏液及白色膜状物覆盖，不易冲刷。横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠弥漫性充血水肿，距肛缘0cm以下结肠及直肠为著，见多个大小不等糜烂及溃疡，底被白苔，周边黏膜接触易出血（图2）。图2.肠镜结果临床诊断：UC、慢性复发型、广泛结肠、重度、活动期。治疗经过：患者接受英夫利西单抗（00mg静点）、甲强龙（60mg/d静点5天）、更昔洛韦、思密达、思连康等药物治疗，经治疗后大便次数为2-次/日，血便减少，EB病毒定量阴性。年11月日（第一次英夫利西单抗治疗后10天），患者再次出现血便（5-8次/日），出现艰难梭菌感染，患者开始口服万古霉素，并接受第二次英夫利西单抗治疗，血便再次好转（2-次/日）。年11月24日（第二次英夫利西单抗治疗后21天），患者的便血症状加重（4-5次/日），出现不成型伴发热，体温最高达8℃，且头晕、乏力加重。年11月26日的肠镜显示：距肛缘约55cm横结肠中段以远散在充血水肿，可见散在小糜烂，表面白色黏液及白色膜样物覆盖，乙状结肠、直肠质脆，接触易出血（图）。图.肠镜结果辅助检查：发现WBC：9.4×/L，Hb：75g/L，PLT：10×/L，ESR：29mm/h，CRP：4.56mg/L，便潜血：OB+，红白细胞满视野，ALB：0.5g/L，D-二聚体：28.26ug/mL，尿培养：大肠埃希菌阳性，便培养：中等量白色念珠菌，血管超声：右侧头静脉前壁中段血栓（急性期）。患者接受莫西沙星治疗后，改为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，同时接受伏立康唑抗真菌治疗和低分子肝素抗凝治疗，患者的发热症状好转，但仍有血便（5-6次/日），并开始接受维得利珠单抗第一、第二次治疗。第二次治疗1周后，患者再次出现血便（-4次/日），排除感染，接受地塞米松（5mg/d）灌肠（10天）的治疗，并继续完成第三、四次维得利珠单抗治疗，目前患者的大便次数为2-次/日，大便成型，大便无脓偶有血，患者的体重增加10kg（图4）。图4.维得利珠单抗治疗前后ESR、CRP的变化情况年月日的肠镜结果显示（第次维得利珠单抗治疗后，第4次治疗前），回盲瓣、回肠末端光滑。升结肠、横结肠、降结肠黏膜光滑，乙状结肠、直肠见白色瘢痕，直肠黏膜散在充血、浅溃疡（图5）。图5.肠镜结果案例总结对于UC患者而言，要重视规范的维持治疗，尽最大努力延长缓解期，降低UC复发率；此外，鉴于UC患者是机会性感染的高风险人群，也需重视UC的机会性感染，对于反复感染的患者，应选择感染风险较低的药物。维得利珠单抗是一种具有肠道选择性的整合素拮抗剂，可用于伴发感染的UC患者的治疗，其可与局部激素或全身激素短期治疗联合应用，提高诱导缓解的成功率，更快缓解患者症状。点评专家

杨红教授，医学博士

医院消化内科主任医师，博士生导师

中华医学会消化病分会炎症性肠病学组副组长中华医学会消化病分会胰腺学组委员中华医学会消化病分会流行病协作组副组长北京医学会肠道微生态和幽门螺杆菌分会常委北京医学会临床流行病循征医学分会常委专家见解UC作为一种慢性进展性疾病，病程迁延，难以治愈。随着病程的延长，患者的肠道会出现不可逆损伤，导致手术率、住院率升高，癌变的风险增加，给患者及其家庭带来沉重负担[10]。本例UC患者病史长、病情反复发作，既往治疗不规范，脓血便≥6次，伴中度贫血，多种药物治疗失败，最终通过4次的维得利珠单抗治疗，腹泻、脓血便症状缓解，大便成形，体重增加，患者的生活质量明显提高。这例患者在整个病程中较为突出的表现是UC活动期合并机会感染，包括EB病毒感染、肠道艰难梭菌感染等，这就提示UC患者在用药的选择时要高度

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