病例丨急性重症难治性溃疡性结肠炎的诊治分

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）主要包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病。我国的UC患病率逐年增高，尽管UC相关治疗药物在不断更新、改进，但该病仍有较高的致残风险。现报道1例复发型急性重症难治性溃疡性结肠炎（refractoryulcerativecolitis，RUC）患者，探讨如何避免轻、中度UC患者进展成RUC和急性重症RUC。

一、病例介绍

患者男性，28岁，因"反复便血10年，加重3年"于年12月14日入院。

患者10年前被诊断为UC，服用美沙拉秦（3～4g/d）并接受多次糖皮质激素治疗。

患者3年前病情加重，加用硫唑嘌呤50mg/d和环孢素mg/d，后硫唑嘌呤加量至mg/d，环孢素减量至50mg/d。年10月12日患者出现便血、腹痛等症状，自行加用硫唑嘌呤和环孢素至mg/d，服用1周后症状未缓解，遂至医院就诊。入院后予硫唑嘌呤mg/d、环孢素（75mg/次，2次/d）、美沙拉秦（1g/次，4次/d）口服，并静脉滴注甲泼尼龙40～60mg/d，予生长抑素止血，以及多次输血等治疗后病情好转，其间白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均无异常。

年12月11日患者发热，体温最高为39.5℃，血压下降，最低时为80/40mmHg（1mmHg＝0.kPa）；血常规检查示白细胞计数为0.60×/L，血小板计数为×/L，停用硫唑嘌呤和环孢素，并予以补液纠正休克，应用血管活性药物和升高白细胞药物，以及补充凝血因子、输血、输注人血白蛋白、营养支持、护胃、抗炎等治疗。经治疗，患者血压恢复至/66mmHg，但腹痛、便血等症状无改善，遂转入同济医院。

本次就诊患者腹痛、腹胀、便血，排便频率为13～15次/d。体格检查：体温为39.5℃，体重指数为16.3kg/m2；心肺检查无异常；腹平软，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未触及，左下腹压痛明显、无反跳痛、未触及明显包块，肝肾区叩击痛、移动性浊音呈阴性；肠鸣音为4～5次/min。

1．临床检查：

血常规检查示C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）为.3mg/L，白细胞计数为2.15×/L，中性粒细胞占比为0.18；血红蛋白为79g/L；血小板计数为57.00×/L，其余指标均无异常。生物化学检查示白蛋白为26g/L，尿素氮为10.4mmol/L，血肌酐为55.0mol/L，血钠为mmol/L，血钾为3.22mmol/L，其余指标均无异常。D-二聚体为11.25mg/L。粪便隐血检查为阳性(+++)。粪钙防卫蛋白g/g。艰难梭菌毒素A和艰难梭菌毒素B，血液、尿液、粪便微生物培养，肿瘤相关指标，以及自身免疫抗体均呈阴性。感染免疫检查示病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、结核杆菌T细胞检测均为阴性。

年12月21日结肠镜检查（图1）示重度UC，病理示脓性渗出和肉芽组织，提示溃疡性病变，周围黏膜呈息肉样增生。免疫组织化学检查结果示广谱细胞角蛋白ae1或ae3、上皮细胞角蛋白8或18、上皮膜抗原（epithelialmembraneantigen，EMA）均呈阳性(+)，巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和人免疫球蛋白G4均呈阴性。年12月23日小肠计算机断层扫描检查结果（图2）示患者结肠有UC影像学改变。

图1年12月21日结肠镜检查结果　全结肠重度溃疡性病变、肠腔狭窄和假息肉形成

图2年12月23日小肠计算机断层扫描检查结果

A　结肠管壁广泛增厚，管腔未见明显狭窄，增强后管壁明显强化(箭头所示)

B　结肠邻近肠系膜血管迂曲、增多，呈"齿梳征"改变(箭头所示)

患者第1次复发于年2月29日，查肿瘤坏死因子α为.0ng/L；英夫利西单抗（IFX）血药浓度为8.1g/mL；抗IFX抗体血清浓度4ng/mL；粪钙防卫蛋白为g/g。结肠镜检查见全结肠黏膜糜烂、溃疡伴活动性出血(图3)，考虑UC复发。肠黏膜病理示回盲部黏膜慢性活动性炎伴隐窝炎、糜烂，部分腺体扭曲变形伴腺上皮轻度不典型增生，多灶腺体萎缩伴淋巴组织增生；降结肠黏膜慢性活动性炎伴隐窝炎，局灶腺体轻度不典型增生。

患者第2次复发于年4月22日，查血常规检查示CRP为.4mg/L；红细胞沉降率为62mm/1h，白细胞计数为5.54×/L，血红蛋白为91g/L，血小板计数为×/L。血液、尿液、粪便细菌和真菌培养、EB病毒、CMV（血液、肠黏膜组织）、肝炎病毒、结核杆菌T细胞检测均为阴性。胸腹部计算机断层扫描未见明显异常。

患者于年6月2日行复原性全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术(ilealpouch-analanastomosis,IPAA)。术后大体标本病理：末段回肠长7cm，最大径为5cm，黏膜光滑；阑尾长4.5cm，最大径为1cm；全结肠长63.5cm，最大径为4～6cm；直肠长2.5cm，最大径为4.5cm；结肠黏膜呈颗粒状改变，伴水肿、浅溃疡形成（图4）；见肠系膜淋巴结18枚，最大径为0.3～1.0cm；大网膜组织大小约为19cm×10cm×1cm，未见明显结节。镜下病理：全结肠、直肠黏膜和黏膜下层急性、慢性炎症，隐窝炎、隐窝脓肿（图5A），多灶糜烂、浅溃疡形成；灶区腺上皮轻度不典型增生（图5B）；局部炎症累及肌层，部分肠段浆膜层慢性炎伴淋巴滤泡形成；直肠切端糜烂，阑尾慢性炎伴活动性炎和糜烂，回肠切端未见病变累及，肠系膜淋巴结反应性增生。免疫组织化学染色检查示ck-p、细胞角蛋白5.2、EMA均呈阳性，抑癌基因P53和癌胚抗原均呈阴性，核抗原Ki-67指数为35%，热点区Ki-67指数60%。

图3年2月29日结肠镜检查示全结肠黏膜糜烂、溃疡、局部肠腔狭窄伴活动性出血

图4复原性全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术术后大体标本，可见结肠黏膜呈颗粒状改变，伴水肿、浅溃疡形成

图5复原性全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术术后病理结果苏木精-伊红染色　中倍放大

A　隐窝脓肿（箭头所示）

B　不典型增生（箭头所示）

2．临床诊断：

急性重症RUC（广泛结肠型，Mayo评分为12分）；中性粒细胞缺乏；中度贫血；低钾血症、低钠血症。

3．临床治疗：

口服泼尼松（20mg/次，2次/d），每7d减量5mg，同时予泮托拉唑胶囊40mg/d预防应激性胃溃疡，碳酸钙D3咀嚼片mg/d预防骨质疏松。年12月15至19日静脉滴注人血白蛋白10g/d，鼻饲短肽型肠内营养混悬液0mL/d，并于年12月15日皮下注射重组人粒细胞刺激因子g行升高白细胞治疗。年12月23日、年1月6日、年2月4日静脉滴注英夫利西单克隆抗体mg联合硫唑嘌呤50mg口服治疗。治疗期间症状较前好转，排便频率为2次/d，粪便性质为黄色成形便，偶带少量血丝，无腹痛；血常规检查无异常；年2月复查肠镜（图6）结果较年12月21日改善。

图6年2月结肠镜检查示降结肠黏膜内见糜烂、溃疡、少许白色渗出物，肠腔狭窄图7年9月结肠镜结果显示回肠近端黏膜无异常

患者第1次复发后病情评估为慢性复发性重症RUC；IFX原发无应答，排除CMV、艰难梭菌等其他感染。既往免疫抑制剂环孢素治疗曾有效，考虑予环孢素转换治疗。遂停用IFX，予环孢素mg/d静脉滴注，治疗10d后便血明显改善；后治疗方案改为口服环孢素（mg/次，2次/d）。血药浓度等指标基本恢复至正常参考值范围内，患者于3月24日出院。

患者第2次复发后病情评估为慢性复发性重症RUC，IFX原发无应答、足量环孢素治疗无效；排除感染；肠黏膜组织学病理提示多灶腺体不典型增生。予IPAA术进行治疗，3个月后复查结肠镜（图7）提示患者恢复良好。年4月11日因直肠吻合口狭窄行直肠吻合口狭窄切开术合并小肠造口闭合术。年8月15日患者因肛门狭窄再次行回肠造口术。随访至截稿，患者未服药、无复发、生活质量好且无回肠造瘘口还纳意愿。

二、病例讨论

消化内科刘嫦钦主治医师：该病例为青年男性，反复便血，病程长达10年，病情进行性加重，年至年尤甚。长期服用美沙拉秦但无效；激素治疗从早期有效到无应答；近3年加用硫唑嘌呤、环孢素。年12月11日患者出现药物严重不良反应和并发症，表现为中性粒细胞缺乏、血小板计数减少。结肠镜检查示重度UC活动期；病理检查结果示UC伴不典型增生，小肠计算机断层扫描检查示UC影像学改变。结合病史、内镜、影像学、病理学表现，诊断为急性重症RUC。给予IFX联合硫唑嘌呤治疗后，出现IFX原发无应答，患者病情短期好转后复发，给予硫唑嘌呤治疗，但疗效差。考虑诊断为慢性复发性重症RUC，加之肠黏膜多灶不典型增生，行IPAA治疗。

影像科赵炳辉主任医师：随着影像学发展，结肠计算机断层扫描小肠成像（

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