和盘托出的泄泻论治

这次老师讲授泄泻的内容是相当精彩的，将毕生的学识和经验全盘托出，丝丝入扣，娓娓道来。

在此，也特别感谢一起跟诊的小伙伴们，非常积极地参与到讲稿整理的工作中，正是有了一颗颗“青皮”们的奉献与付出，才得以汇聚更多的力量将老师的临床经验发扬传承，为“薪火相传”的中医事业“添砖加瓦”！“泄泻临床上是指大便的次数增多，粪便稀薄或者有完谷不化，甚至于拉水一样的便，但是这里边没有脓血，也没有里急后重，这才叫做泄泻，古人将大便溏薄称为泄，把大便水样称为泻，临床上一般统称为泄泻。这个病在《内经》上就有记载，《内经》称为‘鹜溏’，‘鹜’指的是鸭子，当时指的是野鸭，是现在的鸭子，这一‘鹜’指大便就跟鸭子大便一样呼啦一下都出来了。然后《内经》里还有一个叫‘飧泄’的，这个指的是完谷不化，还有叫做‘注下’，暴注下迫，就是哗哗的拉水。《素问·生气通天论》曰：‘因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄’，这个就是春天伤了风了，风邪稽留，到了夏天的时候还没好，那就伤及到脾阳了，引起来大便泄泻了，为啥呢？夏天湿土主令，这里边又有一条条文讲‘长夏善病洞泄寒中’，长夏的时候也是脾土、湿土主令，这个时候生病了，最容易得的就是脾胃的虚寒、大便泄泻。另外《素问·阴阳应象大论》又说：‘清气在下，则生飧泄’，这个清气指的是什么呢？清气指的是阳气，如果阳气不得上升，那么湿浊就不容易下，就容易积滞，就引起了胃肠道功能失调，就能引起了泄泻。除此《内经》还提到‘湿胜则濡泻’，泄泻与湿有关，另外还提到与风有关、与寒有关，那么最主要的还是与湿有关。《伤寒杂病论》谈及的泄泻比较多，特别是《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》这一篇所论甚详，但是张仲景把痢疾与泄泻统称下利，他没分清，他将痢疾与泄泻都在一起论治的。他里边提到虚寒，提到有实热积滞，提到湿滞气利，并且提出了通因通用治疗泄泻的办法。在《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》下利篇中，第一条提到下利的病机：‘夫六府气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁’，因为六腑主外、五脏主内，体内正气不足的时候，阳气不足的时候，阳气就不能行于表，所以说就出现外寒，肺气不利就上气，那么内阳不足，五脏就不能固守、不能封藏，在这个情况下，脏腑之气虚损，正气不足，就能引起来下利，那么如果下利很甚，影响到血，津液不足了，就可以出现手足不仁。下面我们把《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》下利篇再复习一下，‘下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤’，拉肚子又腹满疼，身体也疼痛，身疼说明有表证，那么张仲景说有表证的先攻表，攻表还是用桂枝汤。那么没有表证，光有下利腹痛的时候，说明是里虚寒，所以说温里用四逆汤。‘下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之’，下利清谷就是大便完谷不化，大便水样便，这个虚寒比上个条文更重，用通脉四逆汤。‘气利，诃梨勒散主之’，诃梨勒散就一味诃子，这是固涩止泻的，症状见大便滑脱不禁、老是矢气。‘下利便脓血者，桃花汤主之’，桃花汤有赤石脂、干姜、粳米，这个桃花汤我用于治疗溃疡性结肠炎作为固涩的办法。‘下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤’，大家该讲了，本来就是下利，为啥还用大承气汤？你看看张仲景的这个条文里面说的下利，拉肚子，寸关尺三部脉就像平人脉象，脉象正常的，但是按之心下坚，肚子和胃都是满满的，这是里实证，所以赶紧用通下的办法，用大承气汤，本篇用大承气汤的一共5个条文，都提到用大承气汤治疗拉肚子，这个毛病有时候在急腹症的时候出现，热结旁流也出现，实邪导致的泄泻，用通因通用的办法，所以大家仔细看看《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》这一篇的内容。朱丹溪把泄泻分为湿、火、气虚、痰积、食积这五种。张景岳认为‘泄泻之本，无不由于脾胃’，都是脾胃升降失调，脾胃的功能失调导致的。那么李中梓提出了治泻九法，淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。叶天士《临证指南医案·泄泻》提出‘阳明胃土已虚，厥阴肝风震动’并创了一个泻木安土法，那就是疏肝理脾的办法。以上就是古人对泄泻的认识，我们传承要守正，何谓守正？就是守前人对此病正确的认识，一定要熟悉历史沿革，古人怎么讲的，如何用的。这个毛病见于多种疾病，目前来讲，急性肠炎、慢性肠炎、肠功能紊乱、结肠过敏以及肠结核等。那至于说溃疡性结肠炎，我们会在痢疾部分讲述，不在泄泻范围之内。那么对于病因病机，大家有没有发现中医的病因病机都比较笼统，都离不开内因、外因、不内外因这三大类。对于泄泻，不外乎外感、情志、脾胃虚弱、命门火衰这一类。1、感受外邪，其中感受寒邪，寒湿困脾，脾阳不升，导致清浊不分，则能引起泄泻；暑湿之邪，阻碍气机，清浊不分，引起泄泻；湿热内蕴，下迫大肠，引起泄泻，以上这些都是受了外邪。2、情志失调，忧思恼怒、精神紧张、肝失疏泄、肝气犯胃则引起气机升降失常。3、饮食所伤，一个是饮食不节，饥饱无度，损伤脾胃；一个是饮食不洁，误食不洁之品（食用了不新鲜、不干净的食物）；第三个是过食肥甘厚味以及饮酒，导致‘水反为湿,谷反为滞,清浊不分,合污而下’，水湿不化，这几种都是实证所引起的泄泻。4、脏腑虚弱，一个是脾胃素虚，饮食劳倦等导致脾胃虚弱，水湿不化，脾胃不能运化水谷，脾胃升降失常；第二就是命门火衰，肾阳不足，脾阳为本，肾阳为根，久病伤肾，肾阳受损，老年体弱，肾阳不足都可引起命门火衰、温煦失职，此时则可引起脾胃虚弱，清浊杂下，下注于大肠，引起泄泻。那么以上这些就是泄泻的病因病机。在鉴别方面，应与痢疾相鉴别，两者都有大便稀溏，次数增加，伴有腹痛发作、完谷不化，但痢疾有里急后重、便下脓血，泄泻则没有。还应与霍乱相鉴别，霍乱来势凶猛，变化迅速，病情凶险，上吐下泻并作。而辨证要点方面，泄泻的部位在脾胃肠，与肾有关，但着重在脾，病因着重为湿，多半为脾虚湿滞。特别在急性期，更以湿盛较多，但要辨别是寒湿还是湿热，治疗以祛邪利湿为主，夹食者用消食导滞，湿热盛者用苦寒燥湿，对于慢性及脾胃虚弱者应健脾燥湿为主，那么脾肾阳虚者则温补命门，脾虚肝乘者应该扶土抑木。在分型论治上，第一个讲寒湿，寒湿症状多半大便清稀、腹痛肠鸣、胃脘胀满、食欲不振、腹部怕冷、苔白腻、脉沉迟，此时应该采取散寒化湿，兼以分利的办法，方药用五苓散和理中汤加防风、白芷、葛根、车前子之品，为何用五苓散呢？五苓散不是治水逆证的吗？五苓散不是利水的吗？五苓散的重点是利水渗湿、温阳化气，这里面（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝），有健脾，有利湿，有渗湿，但是重点还在于桂枝的温阳化气。五苓散是治太阳表不解，由经传腑，导致了膀胱气化不利，引起水湿内盛，水为阴邪、阻滞阳气，那么水湿下注大肠则引起泄泻，水湿壅滞到了四肢则引起四肢肿，水湿壅滞到了胃则引起呕逆，所以说由水湿导致的泄泻我们首选五苓散，那五苓散又要配什么呢？要配温中健脾的理中汤，其中人参、白术、干姜、甘草，温中散寒、补气健脾，这里面加上防风、白芷、葛根三样风药，取意走表，风能胜湿，再潮湿的地方拿到风口一晾就干了，我们的湿衣服也是如此，风能胜湿是自然界的现象，取象比类，在治病、诊断、用药上都应该用到“风能胜湿”这个理念，所以说湿邪所致的泄泻，我喜欢在健脾化湿药中加入风药——防风、白芷、葛根，葛根既升阳，又止泻，又是阳明经的主药；加车前子以利水渗湿，加大其利水渗湿的力度。舌苔白厚腻兼有发热、呕逆的，这时就是寒湿较重了，表邪较重见泄泻、呕逆、舌苔白腻、食欲不振、腹胀者用藿香正气散；泄泻较轻的用胃苓汤，这个简单。第二个，湿热型的，腹疼而泻，粪便秽臭，为啥辨别是属于湿热型的，因为他泄泻秽臭，粪便特别秽臭，肛门又灼热，又有口渴，又有苔黄，又有心烦，又有尿黄，脉象数，这个时候是湿热伤中，传导失常，我们应该用清热利湿的办法，用葛根黄芩黄连汤。这个葛根黄连黄芩汤在《伤寒论太阳病脉证并治》提到:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂下止。脉促者，表未解也;喘而汗出，葛根芩连汤主之。”太阳病，桂枝证，所谓桂枝证就是伤寒中风表虚，自汗、发热，这个时候医反下之，医生没解表，没用桂枝汤，反而用下药导致外邪入里了，直入阳明，遂利不止，引起了下利不止。这个时候表未解，还有里热炽盛，故出现了身热，口渴，上蒸于肺就出现一个喘，外蒸于肌表就出现一个出汗，所以说伤寒表未解，邪陷阳明，啥原因？医生认错证了，误吃泻下药了，导致了外邪外热入了阳明经了，导致了热邪内陷，热邪内迫，大肠的传导失职，导致了泻下秽臭，肛门灼热，用葛根黄芩黄连汤解表清里，治挟热下利这个方很好，我们临床上经常用，特别是不但光治拉肚子还治痢疾，还治直肠炎，效果都很好。葛根黄芩黄连汤加四苓散，四苓散是朱丹溪的方子，五苓散把桂枝去掉，它有湿热，所以它只用白术、茯苓、猪苓、泽泻，健脾渗湿。如果说是湿热比较重的，还可以用香薷饮和六一散。香薷饮是《太平惠民和剂局方》的方，它是清暑解表、化湿和中，其中香薷，辛温芳香，解表散寒，是祛暑化湿，这个香薷是挺好的，我们这个地方不是南方，南方的用香薷特别多，湖南、湖北、广东、广西、南方的，我们这边夏天的伤暑的这些暑证不多。那么厚朴呢，是辛香温燥，行气化湿，这里边三样药，还有一个扁豆甘平，健脾和中，用香薷饮和六一散治疗湿热下利，效果相当好的，这是湿热的。第三个是食积的，肠鸣腹疼，怎么去辨别它？第一个他有伤食的病史，第二他腹痛腹胀拉肚子，第三个最关键的是大便臭如败卵、恶臭，另外还有嗳腐吞酸。那么大人、小孩都容易吃伤食，好吃的狠吃，对不对？这个宿食不化，胃肠传导失职，用消食导滞的办法，保和丸，这里边用枳实导滞丸也行，通因通用，保和丸力量有点弱，枳实导滞丸效果相当好，枳实导滞丸（枳实消痞四君全，麦芽夏曲朴姜连，蒸饼糊丸消积满，清热破结补虚全）我们在讲痞证的时候讲过了。也可以用大和中饮为主，张景岳创了不少方，里边有个大和中饮效果也很好（陈皮、枳实、砂仁、山楂、麦芽、川朴、泽泻），消积化食止泻，效果很好，这是急性泄泻。慢性泄泻里头第一个就是脾胃虚弱的，大便溏薄、水谷不化、脘腹痞满、纳少倦怠，另外脉缓，这个病是由于脾胃素虚，运化失常，所以说大便清浊交混，故大便溏薄，这种情况下不是大便一天七八次、十来次，而是大便稀薄一天就三四次，另外病情比较缓慢，我们用健脾渗湿、养胃和中的办法，参苓白术散，参苓白术散益气健脾、渗湿止泻，是《和剂局方》的方，效果很好（参苓白术扁豆陈，山药甘莲砂薏仁，桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神），对这个方大家都很熟悉。我喜欢在参苓白术散里面再加七味白术散（党参、茯苓、炒白术、甘草、藿香、木香、葛根），或者是理中汤加七味白术散。脾虚滑脱的，那么泻甚的，大便不是说一天只有三四次，而是七八次、十来次的，脾胃有点滑脱的，这时候阳气不足，中阳虚，这时候可以加诃子、肉豆蔻，《万病回春》这本书里面有个八柱散，吃过以后就能立即止住这种滑脱拉肚子，它用人参、白术、肉豆蔻、干姜、诃子、炮附子、罂粟壳、甘草八样药，叫八柱散。还有真人养脏汤，《太平惠民和剂局方》里边的，也是治滑脱的，人参、白术、肉豆蔻、肉桂、甘草、白芍、木香、诃子、罂粟壳。现在别说你治痢疾、治泄泻、治咳嗽了，你治啥都买不着罂粟壳了，没有了，国家不允许搞了，这都是吸毒的害了我们，本来是一样好药，治腹疼、治顽固性咳嗽、治泄泻，效果都很好，那么这样好药用不成了。那么还有中气下陷的慢性泄泻，脾虚中气下陷的我们用补中益气汤。还有一种虚性的，如果到久泻伤阴了，我们用药要禁止淡渗分利过度，那么时间长了拉肚子拉长了，舌红少津了，那么这个时候我们又应该用甘酸化阴的办法，用《温病条辨》的人参乌梅汤，人参、莲子、甘草、乌梅、木瓜、山药，这六样药甘酸化阴、健脾止泻，效果相当好的，所以说虚证，有脾胃的阳气不足的，有气虚的，有阳虚的，那么最后还有个阴虚的。第二个脾肾阳虚的，脾肾阳虚五更泄，那么畏寒腹冷，下肢欠温，黎明即腹疼泄泻，泻后疼止，这个时候属于肾阳亏虚，脾阳不足，阴寒内盛，我们治疗应该用温补脾肾，散寒止泻的办法，用四神丸和附子理中汤。大家对四神丸都很熟悉，四神丸里边肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸，那么用生姜红糖水去送服，这个方是《内科摘要》里边的方子，也是由《普济本事方》的二神丸与五味子散两个方合起来用，二神丸是补骨脂和肉豆蔻，它主治脾肾虚弱，不想吃饭；那么五味子散呢，是五味子跟吴茱萸两样药，专治肾泄的、五更泄，两方组合起来温补脾肾，固涩止泻更好。第三个是肝脾不和的，肝脾不和这个泄泻就是腹疼即泻，临床上肚子一疼就要拉，拉过了以后肚子就不疼了，我在治疗脾胃虚寒的同时，他一出现这个症候，我就问他可好生气，然后就要加上痛泻要方。这个时候腹疼即泻，泻后疼止，每因生气的时候加重，伴有心烦易怒，两胁的胀满，舌苔白脉弦或者是苔黄脉弦，这是个肝盛脾虚，土虚木乘，治疗宜扶土抑木、调和肝脾，方子用痛泻要方。痛泻要方是《丹溪心法》的方子，那么白术、白芍、陈皮、防风，是健脾柔肝，祛湿止泻，《医方考》里边对这个方讲得很详细，《医方考》里面讲：‘泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻’，这是它对痛泻要方病机的解释，白术在这里边补脾燥湿为君，芍药柔肝缓急止疼为臣，陈皮理气燥湿，醒脾和胃为佐，防风升散止泻，辛能散肝郁，香能舒脾气，所以说防风在这里边祛风燥湿止泻，那么风能渗湿，防风为使，如果在这个方法上再加柴胡，疏肝升阳，葛根升阳止泻，白芷祛风、燥湿，再加上山药健脾就更好了，所以说在痛泻要方的基础上，加上柴胡、葛根、白芷、山药，效果会更胜一层，这都是我临床上用药的经验跟体会。泄泻临床上也经常见，张芸旗就写了一篇《张杰教授辨治泄泻及验案举隅》，这篇文章登到浙江中医药大学学报上，年第6期第45卷，她总结了我的辨治泄泻的经验，有这几点，第一个是脾阳为本，兼顾肾阳，我喜欢用理中汤、附子理中汤；第二个肝脾建中，身心并治；第三个寒热平调，中焦自衡；第四个自拟验方，药用专长，她的文章里头有这四个小标题。她给我总结我的验方是理中汤合七味白术散加味，有党参、炒苍白术、干姜、炙甘草、茯苓、葛根、藿香、广木香、肉豆蔻、炒吴茱萸、炒白芍、炒黄连，那么一般的泄泻，我这个方基本上辨证属于脾阳不足、寒湿内郁，兼有肝气比较旺，脾气比较虚的，那么基本上效果是比较明显的。”今天泄泻就讲到这，接下来体会一下文章里选的这两则验案，也很典型：验案一冯某，女，48岁。年11月15日初诊。患者泄泻，日行3次，受凉易发，食生冷和油荤即泄，伴怕冷，失眠，耳鸣，苔白腻，舌淡，脉沉缓。肠镜示：慢性肠炎。拟方：党参20g，炒苍白术各15g，茯苓20g，炙甘草10g，干姜15g，炒吴茱萸5g，葛根30g，炒黄连10g，肉豆蔻10g，补骨脂10g，五味子10g，广木香10g。14*3。年12月4日二诊。药中病机，泄泻已止，刻下空腹时胃脘隐痛，得食则缓，前方加桂枝20g、炒白芍20g、炙黄芪30g。14*3年12月25日三诊。诸症悉除，原方再进7剂，巩固疗效。患者中阳不足，命门火衰，寒湿凝聚，故见泄泻，受凉易发，食生冷和油荤即泄；寒湿中阻，中焦转枢不利，阴阳不交，则失眠；命门火衰，肾气不足则见怕冷、耳鸣。方以理中汤合四神丸温补脾肾、散寒化湿、涩肠止泻，加苍术、茯苓健脾燥湿止泻，葛根升发脾阳，广木香行气和中。全方共奏燠土暖肾、散寒化湿、涩肠止泻之功。二诊患者泄泻已止，见空腹时胃脘隐痛，得食则缓，此为中气虚馁。“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之”，在前方加桂枝温阳散寒，炒白芍缓急止痛，且重用黄芪甘温益气以建中，使阳生阴长，阴阳调和，则诸虚不足之证自除。验案二姚某，女，40岁。年2月28日腹痛即泄，完谷不化，里急后重，脘腹怕凉，伴胃胀隐痛，泛酸，嗳气，消瘦面黄，烦躁易怒，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦。胃肠镜提示：浅表性胃炎（活动期）伴胆汁反流、结肠炎。拟方：姜半夏15g，干姜15g，炒川连10g，黄芩10g，党参15g，炙甘草10g，炒白芍20g，防风10g，炒苍白术各15g，陈皮10g，广木香10g，炒吴茱萸6g。14*3年3月7日药中病机，腹痛泄泻已止，胃痛泛酸皆轻，大便仍溏，前方加白芷10g，茯苓15g，肉桂6g。14*3患者脾胃亏虚，运化失司，形体失养，故见腹痛即泄，完谷不化，面黄消瘦；土虚木乘，肝气犯胃，故见烦躁易怒，胃胀隐痛，泛酸嗳气；又兼脘腹怕凉、里急后重等症，苔黄厚腻，脉弦，可见湿郁化热之势，总为脾虚肝旺、肝脾失调、湿热中阻、升降失常之象。《医碥》曰：“木能疏土而脾滞以行。”治以调和肝脾、化湿清热为法，方以半夏泻心汤合痛泻要方合左金丸加味。半夏泻心汤寒温并用、补泻兼施、辛开苦降，以消痞满，散中焦寒热之邪；加白术，则与党参、干姜、炙甘草共成理中汤，以补气健脾、助运中阳；合痛泻要方（白术、炒白芍、防风、陈皮）以补脾柔肝、祛湿止泻、和中止痛；加吴茱萸暖肝疏肝、温散寒邪，与黄连配伍即左金丸，合白芍即戊己丸，专为肝郁化热、肝胃不和导致的呕吐吞酸、腹痛泄泻而设；再加木香醒脾行滞、和中止痛。全方共奏温中健脾、散寒化湿、调和肝脾、平调寒热之效，以复脾胃升降之功。初诊药后，肝脾得和，腹痛泄泻已止，大便仍溏，此为脾虚运化不足、湿邪未尽之象，前方加白芷祛风胜湿，茯苓健脾渗湿，肉桂少火生气，鼓动中阳以助运化。纵观本案，寓“肝脾建中”理念于复方之中，故而取得满意疗效。讲授、审核：张杰讲稿整理：夏雨晨、王靖、程亚婷、邢赛伟校对、文案、编辑：张芸旗预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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